Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни

Вазомоторный ринит у детей

Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни

Вазомоторный ринит у детей — это хроническая форма ринита, не связанного с инфекционным агентом или аллергической сенсибилизацией. Основные симптомы заболевания — периодически возникающие заложенность носового дыхания, ринорея (обильное отделяемое из носовых ходов).

Диагностика заключается в сборе анамнеза, жалоб, физикальном осмотре, проведении риноскопии. Диагноз правомочен при исключении других схожих заболеваний.

Лечение включает комплекс местных консервативных методов, физиотерапию, нормализацию образа жизни, в тяжелых случаях — хирургическое вмешательство.

МКБ-10

J30.0 Вазомоторный ринит Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы вазомоторного ринита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение вазомоторного ринита у детей
    • Консервативная терапия
    • Физиотерапия
    • Хирургические методы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Вазомоторный ринит (ВР) в разных источниках называют неинфекционным неаллергическим, идиопатическим ринитом, неаллергической ринопатией. Средняя распространенность ВР в педиатрии — 3,6 больных на 100 человек. Истинную заболеваемость подсчитать сложно, т.к.

в основном к врачу приходят лишь больные с тяжелыми или среднетяжелыми формами. По данным некоторых исследователей, у 26% детей, обратившихся в больницу по поводу неинфекционного насморка, верифицируется вазомоторный ринит.

Более склонны к заболеванию дети подросткового возраста, особенно на этапе полового созревания.

Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни Вазомоторный ринит у детей

Причины

Этиология вазомоторного ринита изучена не до конца. Считается, что базисом для формирования ВР является вегетососудистая дисфункция (ВСД). Пусковым фактором обычно служит острая респираторная инфекция или другие неспецифические триггеры. Ниже представлены группы наиболее частых предрасполагающих факторов вазомоторного ринита:

  • Медикаментозные. К данной категории относят длительное или неконтролируемое применение назальных сосудосуживающих средств. Установлена связь вазомоторного ринита и использования ряда системных препаратов (ингибиторов АПФ, противоэпилептических, психотропных средств).
  • Гормональные. В развитии вазомоторного ринита играет роль дисбаланс половых гормонов в период пубертата у подростков, снижение концентрации тиреоидных гормонов при заболеваниях щитовидной железы, повышение уровня соматотропного гормона.
  • Рефлекторные. Причинами ВР у детей служат раздражители: холодный воздух, перепады барометрического давления, резкие ароматы, дым, острая пища. К этой же группе относят негативное влияние никотина, алкоголя, наркотиков, токсичных химических веществ при токсикомании.
  • Психогенные. Фактором формирования вазомоторного ринита могут быть стресс, физическое и нервное перенапряжение. У эмоционально лабильных детей возможно появление симптомов даже на фоне ярких позитивных эмоций.
  • Механические. К развитию заболевания также приводит нарушение аэрации. Это происходит на фоне искривления или деформации перегородки носа, назальной обструкции в результате аденоидита или аденоидных вегетаций.

Патогенез

Органом-мишенью при данной патологии является слизистый слой нижних назальных раковин. На фоне дисфункции вегетативной нервной системы возникает нарушение тонуса сосудов нижних раковин, что, в свою очередь, влечет за собой их избыточное кровенаполнение. Назальная слизистая больного вазомоторным ринитом отличается гиперреактивностью — неадекватной реакцией в ответ на раздражитель.

В момент контакта с триггерным фактором вазодилятаторы (гитамин, простагландин Е2) преобладают над вазоконстрикторами (адреналин). Как результат, сосуды носовых ходов расширяются, обильно наполняются кровью. Клинически это проявляется отеком, ощущением заложенности носа, затруднением дыхания.

Классификация

В мире не существует единой классификации вазомоторного ринита у детей. Ряд врачей дифференцирует формы по этиопатогенетическому фактору: гормональный, психогенный, медикаментозный ринит. Также широко используется классификация, заимствованная из международной базы аллергического ринита (ARIA). Она предполагает разделение ВР на группы по временному фактору и тяжести:

  • Интермиттирующий — длительность обострения дольше 4-х дней в неделю или 4 и более недель подряд.
  • Персистирующий — продолжительность проявлений менее 4-х дней за неделю либо короче 4 недель кряду.
  • Легкое течение — симптомы имеют невыраженный характер, не влияют на качество жизни пациента. Ребенок посещает школьное или дошкольное учреждение, спортивные секции, хорошо спит.
  • Среднетяжелое и тяжелое течение — проявления мучительны, нарушают сон ребенка, жизнедеятельность, негативно сказываются на обучении, трудовой и физической активности.

Симптомы вазомоторного ринита

Течение ВР у детей характеризуется сменой этапов ремиссии и обострения. На этапе обострения основные проявления — заложенность носовых ходов, отделяемое из носа. В зависимости от преобладания одного из симптомов пациентов условно делят на 2 типа: с «сухим» и «влажным» носом. У грудных детей на этапе прорезывания зубов насморк без признаков инфекции также может быть манифестацией ВР.

Назальные выделения при неинфекционном рините прозрачные, слизистые, почти водянистые, не оставляют следов на носовом платке при высыхании. Из-за большого количества секрета у ребенка присутствует постоянное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Заложенность носовых ходов обычно попеременная: то с одной, то с другой стороны. Обструкция носа усиливается в положении лежа.

Из общих проявлений возможны симптомы ваготонии: головокружение, холодные на ощупь конечности, ощущение сердцебиения. Длительное течение вазомоторного ринита провоцирует формирование гипертрофии слизистой, заложенность носа становится постоянной. При тяжелой форме насморка ребенка беспокоят бессонница, головные боли, разбитость по утрам.

Осложнения

Неконтролируемый и некорригируемый вазомоторный ринит у детей может привести к осложнениям. Бессонница, связанная с тяжелым течением, провоцирует стойкие расстройства сна и засыпания.

Постоянная носовая обструкция опасна атрофией обонятельных рецепторов носа с искажением восприятия запаха и вкуса. Нарушение барьерной функции слизистой предрасполагает к частым простудным и вирусным заболеваниям верхних дыхательных путей.

Одно из грозных осложнений нелеченного вазомоторного ринита — полипозный риносинусит.

Диагностика

На сегодня однозначных диагностических критериев вазомоторного ринита у детей нет. Диагноз ВР можно поставить, исключив все похожие формы насморка.

Поэтому основной принцип диагностики — использование дифференциального подхода. Постановкой диагноза занимаются педиатр, детский оториноларинголог, по показаниям — смежные узкие специалисты.

Необходимо исключить аллергический, инфекционный, эозинофильный неаллергический риниты. Алгоритм диагностики:

  • Первичная консультация. Ребенок или родители предъявляют жалобы на отечность носовых ходов, обильное слизистое отделяемое. Из анамнеза врач выявляет предрасполагающее событие, фактор, длительность проявлений.
  • Лабораторные методы. Общеклинические анализы при ВР не имеют специфичных изменений. Рекомендовано определение IgE в сыворотке крови с целью исключения аллергической природы ринита. При вазомоторном рините IgE не обнаруживается.
  • Кожные аллергопробы. Данный тест необходим для дифференциальной диагностики аллергического и вазомоторного ринита. Аллергопробы с основными аллергенами отрицательны.
  • Риноскопия. При передней риноскопии слизистая нижних носовых раковин выглядит отечной, гиперемированной, с синюшным оттенком. В полости носа имеется прозрачный слизистый секрет.
  • Рентген. Для исключения разного вида синуситов в отдельных случаях назначают рентгенографию или КТ околоносовых пазух. У пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, патологических изменений на снимке не выявляется.
  • Лечение вазомоторного ринита у детей

    Консервативная терапия

    Этиопатогенетическая терапия на сегодняшний день отсутствует. Лечение симптоматическое, направлено на борьбу с проявлениями вазомоторного ринита, коррекцию ВСД.

    Желательно установить причину, провоцирующую гиперреактивность слизистой носа, и воздействовать на нее. Важно нормализовать психо-эмоциональное состояние ребенка, оптимизировать образ жизни, физические и интеллектуальные нагрузки.

    Необходимо обучить ребенка технике носового душа с солевыми растворами. Фармакотерапия ВР:

    • Топические назальные деконгестанты. Это сосудосуживающие вещества местного воздействия. Целесообразно их кратковременное применение у больных с обильной ринореей. В детской оториноларингологии используются препараты на основе имидазолина (оксиметазолина, ксилометазолина), бензолметанола.
    • Интраназальные глюкокортикостероиды. Рекомендованы при преобладании отека носовых ходов, заложенности носа, при смешанных формах (например, сочетание вазомоторного ринита с аллергическим). У детей до 6 лет используются лекарственные средства на базе флутиказона, мометазона, после 6 – будесонида, беклометазона.
    • Блокаторы М-холинорецепторов. В детском возрасте к использованию разрешен только ипратропия бромид для пациентов старше 6 летнего возраста. Препарат рекомендован в форме спрея при обильной ринорее.

    Больные с вазомоторным ринитом нуждаются в индивидуальном подходе к схеме терапии. Необходимость медикаментозного лечения зависит от тяжести течения ВР. Исходя из преобладания тех или иных симптомов, возможны разные варианты стартовой терапии. В педиатрической практике предпочтительнее применять ГКС, М-холиноблокаторы.

    Физиотерапия

    Как методы коррекции вегетативной дисфункции, положительным результатом обладают лечебная физкультура, акупунктура. При ВР детям назначают массаж шейного отдела и воротниковой зоны.

    Из электролечения эффективны интраназальный электрофорез с хлоридом кальция, аминокапроновой кислотой, ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью.

    Также применяется лечение магнитным полем, ультрафиолетовым облучением.

    Хирургические методы

    Оперативное лечение абсолютно показано детям при значительной деформации носовой перегородки. Вопрос необходимости хирургической коррекции при длительном (6-12 мес.) неэффективном консервативном лечении рассматривается персонально. Выбор метода зависит от клинической ситуации и опыта хирурга:

    • Септопластика — операция по восстановлению правильной формы носовой перегородки. Если главной причиной ВР является деформация перегородки, то данный вид лечения должен быть выполнен в первую очередь.
    • Конхотомия — полное или частичное удаление нижней носовой раковины вместе со слизистой оболочкой. Технически выполняется с помощью лазера, шейвера, радиоволны.
    • Вазотомия — иссечение венозных сплетений, избыточной слизистой ткани. Для удаления применяют электрокоагуляцию, радиоволновые методики, лазер или ультразвук.

    В 80% случаев оперативные вмешательства у детей, больных вазомоторным ринитом, комбинированные. Они сочетают вышеописанные методики с аденотомией, другими эндоскопическими техниками по коррекции внутриносовых патологий. Хирургическое лечение не дает гарантий для выздоровления. В ряде случаев требуется повторное вмешательство.

    Прогноз и профилактика

    При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз благоприятен. Если основной фактор развития вазомоторного ринита ‒ это ВСД, не корректно говорить о полном выздоровлении от ВР, но возможно качественно удлинить периоды ремиссии.

    Специфической профилактики заболевания нет.

    Учитывая возможные триггеры, следует придерживаться простых правил: избегать длительного пребывания на холодном воздухе, не употреблять в пищу острые, пряные блюда, с осторожностью применять деконгестанты, профилактировать ОРВИ и грипп.

    Вазомоторный ринит: лечение, симптомы, причины у взрослых и детей

    Вазомоторный ринит – это заболевание хронического типа, которое связано с тем, что в носу нарушена регуляция сосудистого тонуса. Иными словами, возникают проблемы с кровоснабжением тех сосудов, которые расположены в слизистой носа – из-за этого происходит отек носовых раковин.

    Чаще всего болезнь встречается у людей старше двадцати лет – женщины подвержены ей в большей степени.

    Симптомы

    Основные симптомы вазомоторного ринита включают не только местные, но и общие проявления. К ним относят следующие моменты:

    • насморк, заложенность носа и затрудненное дыхание;
    • чихание, ощущение зуда и сухости в носу;
    • проблемы с обонянием — оно притупляется;
    • слезоточивость, покраснение глаз;
    • утомляемость и слабость;
    • нарушения сна – обычно бессонница;
    • головные боли;
    • покраснение лица, связанное с работой сосудов;
    • повышенный уровень потливости;
    • проблемы с аппетитом – он обычно снижается.

    Опасность заболевания в том, что оно не ограничивается исключительно проблемами с носом. Так, из-за трудностей с дыханием нарушается вентиляция легких.

    В результате головной мозг и сердечно-сосудистая система получают гораздо меньше питания, чем необходимо. Возрастает нагрузка на нервную систему, и в целом из-за хронического вазомоторного ринита страдает весь организм.

    Качественное дыхание является одним из обязательных условий хорошего здоровья.

    У вас появились симптомы вазомоторного ринита? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

    Читайте также:  Почему облизанная пустышка убережет ребенка от аллергии?

    Виды заболевания

    Эта болезнь проявляет себя разными способами и в разных обстоятельствах. В связи с этим выделяют несколько видов вазомоторного ринита:

    • рефлекторный. Он появляется как реакция на определенные стимулы: некоторые виды пищи, холод, яркий свет и т.д. Если раздражитель редкий, то в целом такое состояние не доставляет особого дискомфорта;
    • медикаментозный. Это ответ организма на прием некоторых медикаментов. Часто такой вазомоторный ринит у детей и взрослых развивается, если злоупотреблять каплями либо спреем для сужения сосудов в носу;
    • гормональный. Такая реакция организма может случаться при снижении функции щитовидки, при опухолях гипофиза;
    • идиопатический. К этой группе относят все варианты подобной заложенности носа, которые невозможно объяснить, у которых нельзя отследить причину.

    Какой бы ни была разновидность заболевания, обязательно нужна консультация врача, чтобы не допустить осложнений и влияния ринита на другие функции организма.

    Причины

    Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни

    • последствия ОРВИ;
    • постоянный контакт с холодным воздухом;
    • регулярное воздействие раздражителей на уровне запаха: табачный дым, резкие ароматы пищи, повышенная загазованность воздуха;
    • регулярное употребление спиртного, которое раздражает носоглотку;
    • употребление медикаментов для понижения кровяного давления;
    • травмы в области носа;
    • некоторые заболевания ЖКТ;
    • проблемы с гормонами;
    • сильный стресс и т. д.

    Часто на возникновение заболевания влияют несколько факторов в совокупности. А еще нередки случаи, когда вазомоторный ринит комбинируется с аллергическим, давая смешанные симптомы.

    Заболевание у детей

    Важно отметить, что вазомоторный ринит у детей нередко является следствием других болезней. Это может быть разрастание аденоидов, воспаление околоносовых пазух, а также искривление носовой перегородки. В этом случае для избавления от недуга необходимо вылечить изначальную болезнь.

    Также у детей выделяют два варианта ринита: нейровегетативный и аллергический. Последний может иметь постоянную форму или сезонную, которая зависит от поры года.

    Диагностика заболевания

    Поскольку существует несколько видов хронического ринита, для постановки точного диагноза нужно исключить все остальные. Для этого используют такие методы:

    • осмотр и сбор анамнеза. Врач детально опрашивает пациента о течении заболевания;
    • общий осмотр пациента. Он включает замер давления, анализ частоты сердечных сокращений, проверку температуры тела, степень нервной возбудимости и т.д.;
    • риноскопия (осмотр носа риноскопом с мини-камерой). Эта процедура дает довольно детальную картину о том, что происходит внутри носа;
    • пробы с аллергенами. Они позволяют исключить или подтвердить аллергический фактор.

    В зависимости от ситуации могут потребоваться определенные анализы и посещение дополнительных врачей.

    Лечение

    Что такое риносинусит – симптомы вазомоторной болезни

    • исключение причинного фактора. То есть нужно вылечить заболевание, которое лежит в основе, или максимально сократить воздействие раздражителя;
    • хирургическое исправление отклонений в носу. Например, если есть искривление перегородки, ее корректируют, чтобы ринит не прогрессировал;
    • медикаментозная терапия. Она включает обработку носовой полости специальными растворами, спреями, каплями и т.д.;
    • физиотерапия. Обычно при лечении вазомоторного ринита используют ультразвук или электрофорез;
    • носовые блокады со стероидными гормонами. Метод эффективен, но используется не так часто по причине возможных осложнений;
    • общее укрепление организма, закаливание.

    Будьте внимательны: любое лечение назначается опытным врачом после тщательного обследования. В противном случае можно не только не улучшить, но и ухудшить ситуацию. Особенно опасно самостоятельно назначать себе специальные спреи и капли для носа.

    Вопросы-ответы

    Берут ли в армию с вазомоторным ринитом?

    Если поставлен диагноз, это не является причиной для открепления от службы. В армию с ним призывают, а если во время службы у солдата будет обострение, он может пройти лечение по месту.

    Как избавиться от вазомоторного ринита навсегда?

    Как правило, от этого заболевания нельзя избавиться навсегда со стопроцентной гарантией. Но есть возможность добиться стойкой ремиссии и при соблюдении рекомендаций врачей очень долго к нему не возвращаться.

    Поскольку осложненное дыхание может повлиять на любые другие системы организма, опасность нельзя считать маленькой. Безусловно, это не фатальное заболевание, но если не лечить вазомоторный ринит, качество жизни будет значительно снижено.

    Вазомоторный ринит: симптомы и лечение у взрослых, причины

    Содержание

    Виды вазомоторного ринита и причины его появления довольно разнообразны:

    • Медикаментозный. Возникает при частом использовании капель для сужения сосудов (они вызывают привыкание).
    • Гормональный. Бывает спутником дисфункции щитовидной железы или перестройки организма. Отдельно выделяют ринит беременных и ринит пубертатного периода.
    • Холодовой. Появляется в результате аномальной реакции организма на воздействие низких температур.
    • Психогенный. Это подсознательное воспроизведение организмом ранее перенесенного заболевания.
    • Идиопатический. Причина заболевания неизвестна.

    Пять главных симптомов вазомоторного ринита

    Основные признаки вазомоторного ринита у взрослых и у детей практически не отличаются. Рассмотрим самые распространённые:

    • Затрудняется носовое дыхание, при этом обычные капли не помогают или оказывают лишь краткосрочный эффект облегчения. В таком случае нужно срочно начинать лечение.
    • Выделения из носа, постоянное чихание.
    • Расстройство обоняния и вкуса.
    • Покраснение глаз. Как при обычной простуде, глаза могут слезиться.
    • Полный или частичный упадок сил, общая слабость, разбитость, уменьшение работоспособности, бессонница, или постоянная сонливость, беспричинная раздражительность, головные боли1.

    Симптомы вазомоторного ринита у взрослых не представляют серьезной угрозы. Но следует внимательно отнестись к появлению признаков вазомоторного ринита у детей3. Особенно это касается грудных младенцев: в первый год жизни они ещё плохо дышат ртом2, а заложенность носа мешает получать необходимый для жизнедеятельности воздух.

    Важно не медлить, и при появлении первых затруднений обратиться к врачу, чтобы лечение проходило под его контролем.

    Также при заложенном носе грудничка усложняется процесс его кормления. Будь то грудь матери, бутылочка со смесью или детское пюре – малышу тяжело есть любую пищу, вследствие чего повышается возможность обильного срыгивания, снижается аппетит.

    Основные причины возникновения заболевания

    Причины возникновения вазомоторного ринита у взрослых и детей разнообразны.

    Среди них – дисфункция щитовидной железы, желудка (гастрит, язва и другие), сильный стресс, длительное использование препаратов для сужения сосудов в носу, гормональный дисбаланс, а также низкое качество воздуха в месте жительства. Но среди самых существенных – перенесенные вирусные и бактериальные респираторные инфекции.

    Лечение вазомоторного ринита

    Как лечить вазомоторный ринит зависит от изначальной причины заболевания.

    Врач-отоларинголог должен провести диагностику: осмотреть пациента, сделать риноскопию, рентген, анализы крови, пробы на аллергию и, при необходимости, другие исследования.

    После этого назначают комплексную терапию: промывание, приём капель (иногда и специальных противоаллергических препаратов), витаминов, физиотерапию (электрофорез, лазер, ультразвук), инъекции в слизистые покровы и другие4.

    Более радикальным методом лечения вазомоторного ринита является операция. Современная медицина предлагает несколько видов услуг: прижигание, механическую, криогенную, ультразвуковую деструкцию и другие.

    Все они разрушают поражённые капилляры, убирают отёчность и восстанавливают нормальную дыхание.

    Для облегчения и восстановления состояния назального эпителия рекомендуют применять специальные иммуномодулирующие средства.

    Респираторный спрей ИРС®19 не только используется в качестве профилактического лекарственного препарата, но и способствует скорейшему восстановлению иммунитета после перенесенных инфекций.

    Он создан на базе бактериальных лизатов – микрочастиц бактерий, которые начинают действовать при попадании на слизистую, и организм активирует свою естественную защиту, что способствует победе над недомоганием.

    В отличие от антибиотиков, он не наносит вреда балансу микрофлоры слизистой оболочки дыхательных путей и разрешен для применения даже грудничкам с 3-х месяцев. Применять следует по назначению доктора по специальной схеме, которая зависит от цели использования.

    В профилактических целях максимальная длительность курса составляет 2 недели, по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки, после чего нужно сделать перерыв.

    При лечении следует принимать ИРС®19 до того момента, пока не исчезнут симптомы заболевания:

    • Детям с 3-х месяцев и до 3-х лет – по 1 дозе 2 раза в день в каждый носовой ход
    • Детям от 3-х лет и взрослым – по одной дозе в каждый носовой ход до 5 раз в сутки

    Если ИРС®19 используется как средство для восстановления иммунитета, курс составит 2 недели по 1 дозе 2 раза в сутки5.

    Руководствуясь специальным назначением врача, средство можно комбинировать с другими препаратами.

    Синусит

    Основу лечебных мероприятий при остром синусите составляет системная или местная антибактериальная терапия. Одновременно проводятся мероприятия с целью улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма.

    При легком течении заболевания и при синусите средней тяжести лечение больного проводится в амбулаторных условиях под наблюдением и при участии врача–оториноларинголога. При тяжелом течении синусита, а в ряде случаев и при заболевании средней тяжести, показана госпитализация больного в отоларингологическое отделение.

    Протокол лечения больных острым синуситом включает в себя комплекс общих и местных медикаментозных и физиотерапевтических назначений.

    Главная задача проводимой медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии.

    Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя оказывается возможной лишь к 5–7 дню после направления материала на исследование.

    Даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному антибиотику невозможно без проведения специальных исследований.

    В этих условиях выходом может быть использование препаратов, вероятность наличия устойчивости к которым минимальна. Поэтому при первичном назначении антибактериального лечения основой является эмпирическая терапия, учитывающая характер вероятного возбудителя и особенности клинических проявлений заболевания. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя и особенностей клинических проявлений заболевания. По имеющимся данным, в России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при остром синусите, сохраняется высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, в частности, к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату (Панклав), и цефалоспоринам II – III поколений. Важной проблемой в России является высокая резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко–тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности установлен у 40% S. Pneumoniae и у 22% H. Influenzae. При выборе антибиотика для терапии синусита учитывается тяжесть состояния пациента. Непременным требованием к антибактериальным средствам является также их максимальная безопасность, отсутствие ототоксического и других нежелательных эффектов.

    При легком течении заболевания антибиотики назначаются перорально. Препаратами выбора являются ампициллин, феноксиметилпенициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения указанными препаратами – 7–10 дней.

    Определенные возможности в лечении преимущественно катаральных форм синусита открывает применение местного антибиотика фузафунжина.

    Фузафунжин имеет широкий спектр антибактериальной активности в отношении наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, вызывающих респираторные инфекции, в том числе пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков.

    Фузафунжин эффективен при инфицировании грибами рода Candida, микоплазмой, некоторыми анаэробными возбудителями. Обладает противовоспалительным, антиоксидантным действием, уменьшает отёк и экссудативную активность слизистой оболочки, опосредованно улучшает мукоцилиарный клиренс.

    При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные b-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности пенициллины и цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибиотиков.

    Читайте также:  Черная редька с медом от кашля – рецепт для детей и взрослых для лечения

    В частности, амоксициллин/клавуланат (Панклав), по данным многочисленных исследований, демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость как у взрослых, так и у детей. Оба компонента препарата хорошо всасываются после приема внутрь вне зависимости от приема пищи. Препарат характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникая в том числе в секрет придаточных пазух носа. Для взрослых и детей старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 2–3 раза в сутки. Цефуроксим необходимо принимать во время еды, все другие препараты – независимо от приема пищи. Как правило, кратность приема указанных препаратов – 2 раза в сутки, продолжительность курса лечения – 10–12 дней. Среди побочных реакций у пенициллинов и цефалоспоринов наиболее распространенными являются различные виды аллергических реакций, причем в отдельных случаях (1–3%) возможна перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Кроме того, прием этой группы препаратов сопровождается различной степени выраженности иммуносупрессией (чего лишены фторхинолоны). В связи с этим фторхинолоны находят всё более широкое применение в лечении синуситов.

    При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем).

    При аллергии к b-лактамным антибиотикам назначаются внутривенно фторхинолоны, также обладающие широким спектром бактерицидного действия по отношению к возбудителям инфекции верхних дыхательных путей – ципрофлоксацин, пефлоксацин.

    С учетом возможного развития побочных реакций фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и геронтологическим пациентам, а также при нарушениях функции печени и почек.

    Более высокой устойчивостью по отношению к действию бактериальных b-лактамаз и одновременно более широким спектром активности обладают антибиотики группы карбапенемов (имипенем и меропенем). Чаще они используются, как препараты резерва, но при тяжелом течении воспаления, в том числе при нозокомиальной инфекции, могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. При наличии клинических признаков анаэробной инфекции в пазухах в комплекс антибактериальной терапии включается метронидазол – синтетическое антимикробное средство из группы имидазолов, имеющее широкий спектр действия, наиболее выраженный по отношению к анаэробам и простейшим. В ряде случаев возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 3–4 дней, а затем переходят на прием внутрь этого же или сходного по спектру активности препарата. Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим и мукорегулирующим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт, а также противовоспалительные и антигистаминные средства. Многоуровневое воздействие на воспалительный процесс в пазухах отмечено у фенспирида, относящегося к нестероидным противовоспалительным препаратам, с воздействием преимущественно на слизистую оболочку дыхательного тракта. Особое место в лечении риносинуситов занимает фитопрепарат синупрет, оказывающий секретолитическое, мукорегулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие, т.е., по сути, он воздействует на все звенья патогенеза заболевания. Синупрет может быть назначен уже при начальных признаках ОРВИ по инициирующей схеме, и это уже профилактика поражения околоносовых синусов. Важное место в лечении синуситов занимают и комплексные антигомотоксические и гомеопатические препараты, особенно на ранних стадиях серозного воспаления, а также у лиц, имеющих противопоказания к применению антимиробных препаратов. Среди них следует отметить грипп–хель, траумель, антигриппин, апис–меркуриус, доронР, пневмодорон 1Р и 2Р, аргентум–берберис композитум, оциллококцинум, ЭДАС №№ 117, 131, 801, 903, 904, эхинацея–композитум, инфлюцид и др. При этом следует подчеркнуть, что нередко уже на фоне инициирующей терапии больными отмечается уменьшение общих и местных симптомов заболевания.

    Антигистаминные препараты нецелесообразно назначать одновременно с антимикробными и муколитическими т.к. в этом периоде основной является задача дренирования и очищения слизистой оболочки. Их применение оправдано при наличии аллергического воспаления слизистой оболочки, и тогда блокада Н1–гистаминного рецептора снимает носовую обструкцию.

    Одновременно с проведением системной терапии при различных формах синусита обязательно осуществляется местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и пазух. В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение сосудосуживающих капель, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование и хотя бы частично восстановить аэрацию околоносовых пазух через естественные соустья. Сосудосуживающие препараты представлены производными ксилометазолина, нафазолина, оксиметазолина и др. Однако введение в полость носа капель не всеми больными выполняется правильно – для достижения эффекта они увеличивают объём и кратность введения, а это всегда чревато побочными эффектами, нередко очень тяжелыми. Наиболее предпочтительными являются аэрозольные формы сосудосуживающих препаратов, а еще лучше дозированные. Таким требованиям отвечает помповая форма ксимелина. В настоящее время нами широко используется аэрозоль для носа ринофлуимуцил, обеспечивающая одновременно сосудосуживающий, муколитический и противовоспалительный эффект, лишенная практически раздражающего действия на слизистую оболочку полости носа. По показаниям, при гнойных формах поражения околоносовых пазух хороший эффект достигается при применении комбинированных препаратов. При наличии аллергического процесса показано применение полидексы (антибактериальные компоненты + фенилэфрин и кортикостероид). Среди антибактериальных препаратов местного действия наибольшее распространение получили изофра и др. Среди препаратов, вводимых в полость носа с целью иммуннокоррекциии, противовоспалительной и противовирусной терапии, все шире используют гепон, деринат, эуфорбиум композитум. Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух при экссудативном их воспалении является важным составным элементом патогенетической терапии. Для этой цели в амбулаторных условиях и в стационаре широко используется пункционный метод. При лечебной пункции пазухи после ее промывания в полость вводятся лекарственные препараты с целью создания депо лекарственных веществ. Обычно используются растворы антибиотиков, подобранных с учетом особенностей возбудителя так же, как и для системной терапии; или вводятся другие антибактериальные средства (диоксидин, октенисепт, эктерицид, пелоидин и др.). При вязком, густом гнойном содержимом для введения в пазухи используются такие протеолитические ферменты, как трипсин, химотрипсин, лидаза. При местном воздействии ферменты расщепляют некротизированные ткани до полипептидов и аминокислот, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови, обладают также противовоспалительным действием. Одновременно муколитический, противовоспалительный и антибактериальный эффект достигается при введении в пазуху флуимуцила с антибиотиком. Обычно при лечении гнойного гайморита пункционным методом рекомендуется ограничиться 5–7 пункциями, и если после такого курса лечения в промывной жидкости по–прежнему определяется гнойный секрет – больному показано хирургическое лечение. Существуют беспункционные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Метод «перемещения» по Проетцу (метод «кукушки») позволяет создавать в полости носа с помощью хирургического отсоса разрежение, при этом из пазух удаляется патологическое содержимое, и после вливания в носовые ходы лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся и освободившиеся от гнойного экссудата пазухи. Более успешно эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух может быть осуществлена с помощью синус–катетера «ЯМИК», разработанного Г.И. Марковым и В.С. Козловым. Метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить в пазухи лекарственные вещества. Аспирационный метод с использованием синус–катетера предпочтителен при экссудативных формах гемисинусита или одновременном поражении нескольких пазух одной стороны. Как при пункционном, так и безпункционном методе лечения при достижении «чистоты» в пазухи желательно ввести раствор гепона, который восстанавливает местный иммунитет слизистой оболочки.

    В лечении острого синусита используются также физиотерапевтические методы: микроволны, УВЧ и импульсные токи, лазеротерапия, магнито– и магнитолазеротерапия.

    При выраженном болевом синдроме назначают синусоидальные модулированные или диадинамческие токи.

    Однако при наличии в верхнечелюстных пазухах экссудата до проведения физиотерапии их необходимо освободить от содержимого пункцией и промыванием.

    Острый риносинусит: диагностика, лечение

    Острый риносинусит (ОРС) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. В США ежегодно регистрируется около 31 млн заболевших [1]. Повсеместно серьезной проблемой остается чрезмерное, зачастую необоснованное применение антибиотиков при лечении острого риносинусита.

    Поскольку чаще всего воспаление носа и околоносовых пазух развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции, больной обращается за медицинской помощью к врачу-терапевту, при этом в большинстве случаев ему назначается антибиотикотерапия, несмотря на недостаточную эффективность подобного лечения [2, 3].

    Влияние других групп препаратов, применяемых для терапии ОРС, таких как деконгестанты, антигистаминные препараты, остается малоизученным [4, 5].

    Современная тактика лечения больных ОРС предполагает более взвешенный подход к назначению антибиотикотерапии.

    Острый риносинусит — воспаление носа и околоносовых пазух, основными симптомами которого являются заложенность, выделения из носа, постназальный синдром, головная боль, давление в области лица, снижение обоняния.

    Другие симптомы (дисфония, кашель) могут возникать в результате раздражения гортани и трахеи. Общие проявления в виде недомогания, сонливости, повышения температуры тела также могут быть достаточно выражены.

    При риноскопии/эндоскопии полости носа обнаруживаются слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, отек и/или обструкция в области среднего носового хода [6].

    За последнее десятилетие несколько экспертных сообществ предложили свои рекомендации по диагностике и лечению ОРС. Эти рекомендации основаны на принципах доказательной медицины, включают результаты качественных научных исследований и отражают мнение ведущих экспертов в области оториноларингологии, аллергологии и иммунологии.

    Рекомендации представлены следующими организациями: Европейская Академия Аллергологии и Клинической иммунологии — The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 [7], Американская Академия Аллергии, Астмы и Иммунологии и Американское Общество Ринологов — The Rhinosinusitis Initiative (RI) [8, 9], Американская Академия Аллергии, Астмы и Иммунологии — The Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP) [10], Бруклинский Медицинский Центр — The Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS) [11]. Другие рекомендации разработаны Британским Обществом Аллергии и Клинической Иммунологии (BSACI) и в основном согласуются с данными EP3OS [12].

    Согласно всем перечисленным рекомендациям, для ОРС характерно присутствие трех основных симптомов: гиперемия, отек и заложенность носа; ринорея и/или постназальный синдром; боли или давление в области лица.

    По данным The Rhinosinusitis Initiative, возможно присутствие двух или более основных симптомов либо одного основного и двух или более второстепенных симптомов (головная боль, боль/заложенность в ушах, кашель, лихорадка, зубная боль, неприятный запах изо рта).

    EP3OS считает диагностическим критерием присутствие двух или более основных симптомов, одним из которых должна быть ринорея или заложенность носа; другие симптомы могут включать боль/давление в лицевой области, снижение/отсутствие обоняния.

    По данным BSACI, эти симптомы также должны быть дополнены результатами эндоскопического исследования полости носа или компьютерной томографией. Необходимо отметить, что повышение температуры как диагностический критерий ОРС присутствует только в рекомендациях RI.

    Диагностика ОРС основывается в первую очередь на характерных симптомах заболевания и, как правило, не требует дополнительного обследования. Однако согласно имеющимся рекомендациям, в отдельных случаях дополнительные исследования могут иметь значение.

    Читайте также:  Можно ли ходить в баню, если болит горло

    Применение рентгенологического исследования и компьютерной томографии считается нецелесообразным. Компьютерная томография может применяться в случаях тяжелого течения заболевания, у пациентов с иммунодефицитными состояниями, а также при подозрении на осложнение ОРС [7, 11].

    The Rhinosinusitis Initiative рекомендует компьютерную томографию в качестве предоперационной диагностики и у пациентов с рецидивами ОРС.

    JTFPP также не считает необходимым проведение радиологического исследования в большинстве случаев, однако рекомендует компьютерную томографию при необходимости подтверждения диагноза ОРС или оценки распространенности воспалительного процесса [10].

    Эндоскопическое исследование полости носа позволяет детально осмотреть область среднего носового хода, сфеноэтмоидальный карман на предмет гнойного отделяемого в случае ОРС [13].

    Однако при обращении за медицинской помощью больной обычно попадает к врачу-терапевту, который не имеет возможности провести эндоскопическое обследование.

    За исключением BSACI, в консенсусных рекомендациях сказано об отсутствии необходимости в проведении эндоскопии полости носа для постановки диагноза ОРС [12]. Согласно рекомендациям JTFPP, эндоскопическое исследование показано в случае неэффективности проводимого лечения [10].

    Бактериологическое исследование назального секрета не рекомендовано в случае неосложненного ОРС, тем не менее согласно рекомендациям EP3OS, такое исследование может быть проведено при развитии осложнений и при неэффективной терапии [5, 8, 10, 11].

    Использование термина «риносинусит» вместо ранее употребляемого «синусит» основано на тесной анатомической близости полости носа и околоносовых пазух, схожести строения слизистой оболочки, а также одновременном вовлечении в воспалительный процесс и полости носа, и околоносовых пазух.

    Как правило, ринит сопровождается вовлечением в воспалительный процесс околоносовых пазух, в первую очередь в связи с непосредственной взаимосвязью средней носовой раковины с передними решетчатыми клетками, в которых обычно определяются воспалительные изменения.

    В клинической практике воспаление околоносовых пазух редко протекает без вовлечения слизистой оболочки полости носа в патологический процесс.

    Согласно всем рекомендательным документам, термин «риносинусит» считается наиболее корректным. При этом авторы предполагают взаимозаменяемое использование обоих терминов, так как новая терминология стала широко применяться только в последнее десятилетие [14].

    Для оценки тяжести риносинусита применяется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 0 (минимальная выраженность симптомов) до 10 (максимальная выраженность симптомов), при этом легкая степень соответствует 0—3 баллам ВАШ, средняя — 4—7 баллам, тяжелая — 8—10 баллам. Значение по ВАШ более 5 баллов свидетельствует о неблагоприятном влиянии заболевания на качество жизни пациента [7, 15].

    По продолжительности течения выделяют острый и хронический риносинусит. Для ОРС характерно присутствие симптоматики не более 12 нед и последующее полное выздоровление. Зачастую ОРС возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при этом наблюдается усиление назальной симптоматики после 5-х суток или присутствие симптомов более 10 дней (но не более 12 нед).

    В четырех из пяти согласительных документах (EP3OS, RI, CPG:AS и BSACI) хронический риносинусит диагностируется в случае персистирования симптомов в течение 12 и более недель, в рекомендациях JTFPP — более 8 нед.

    В подавляющем большинстве случаев ОРС имеет вирусную этиологию. По данным EP3OS, взрослый человек может переболеть ОРС от 2 до 5 раз за год. Присоединение вторичной бактериальной инфекции происходит достаточно редко — в 0,5—2% случаев [7].

    Ключевую роль в обеспечении циркуляции слизи и аэрации околоносовых пазух играет остиомеатальный комплекс (ОМК). Повреждение или воспаление ОМК нарушает дренаж слизистого секрета околоносовых пазух.

    Обычно это происходит в результате вирусной инфекции или снижении цилиарной активности слизистой оболочки.

    Нарушение оттока слизистого секрета из околоносовых пазух провоцирует рост бактериальной флоры и развитие бактериального ОРС.

    Важным моментом в терапии ОРС является выявление бактериального воспаления. Клинические проявления вирусного и бактериального риносинусита могут быть чрезвычайно схожи. Внимательная оценка тяжести и продолжительности симптомов может помочь в правильной диагностике и, соответственно, выборе адекватной терапии.

    При вирусном ОРС наиболее яркая клиническая картина разворачивается в первые 2—3 дня, далее наблюдаются спад и разрешение всех симптомов в течение 10—14 дней. Таким образом, отличия от подобной «классической» картины могут указывать на развитие бактериального риносинусита.

    Наиболее сложно интерпретировать случаи, когда симптомы сохраняются от 5 до 10 дней, так как это может свидетельствовать как о затяжном характере вирусной инфекции, так и о начале бактериального воспаления [4].

    Все рекомендации, кроме BSACI, предполагают, что персистирование симптомов ОРС более 10 дней или усиление симптомов после предшествующего улучшения указывают на бактериальную природу риносинусита.

    Четыре из пяти рекомендательных документов (RI, JTFPP, CPG:AS и BSACI) указывают на то, что наличие нехарактерных тяжелых симптомов (таких как высокая температура, односторонняя лицевая/зубная боль, воспаление околоорбитальной клетчатки, интракраниальные осложнения), особенно в первые несколько дней от начала заболевания, также свидетельствуют о бактериальной инфекции. Авторы рекомендаций JTFPP и CPG:AS не считают возможным дифференцировать бактериальное или вирусное происхождение ОРС на основании оценки характера отделяемого из носа, в том числе его цвета, или присутствия лихорадки. Цвет отделяемого обусловлен присутствием нейтрофилов, а не бактериальной флоры. Присутствие гнойного отделяемого не может однозначно свидетельствовать о бактериальном ОРС. Только в том случае, если гнойное отделяемое сочетается с заложенностью носа или болью в области лица, можно с большей вероятностью предполагать бактериальный риносинусит. С другой стороны, изолированное присутствие симптомов заложенности носа или боли в области лица не может служить дифференциальным признаком, и только в случае присоединения гнойного отделяемого можно подозревать бактериальный ОРС, особенно когда симптомы сохраняются более 10 дней [11].

    Такие состояния, как врожденный и приобретенный иммунодефицит, курение, гипотироидизм также могут предрасполагать к развитию как острого, так и хронического риносинусита [16].

    Широко распространено мнение о бактериальной природе ОРС. В США риносинусит стоит на пятом месте по частоте назначения антибиотикотерапии — антибиотики получают 9% детей и 21% взрослых. Наиболее часто для лечения ОРС используют амоксициллин или пенициллин в течение 10—14 дней.

    По данным некоторых авторов, эффективность такой антибиотикотерапии по сравнению с плацебо составляет 82 и 69% соответственно, при этом всегда присутствует риск развития антибиотикорезистентности [17, 18].

    Между тем бактериальная флора присутствует только в 60% заболеваний ОРС, которые в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением без применения какого-либо лечения [18]. Чаще всего при ОРС встречаются следующие бактериальные патогены: Streptococcus pneumoniае, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis, Moraxella catarrhalis [19].

    Метаанализ Cochrane продемонстрировал относительный риск антибиотикотерапии при ОРС 1,78 (95% доверительный интервал 1,00—2,96) вне зависимости от группы использованных препаратов (цефалоспорины, макролиды, пенициллины) [20].

    Согласно рекомендациям EP3OS по лечению ОРС легкой степени тяжести, в первые пять дней от начала заболевания показана симптоматическая терапия, так как в это время наиболее вероятна именно вирусная инфекция.

    Если улучшения не наступает или симптомы усиливаются после пяти дней от начала заболевания, а также при среднетяжелом течении рекомендовано назначение интраназальных кортикостероидов (ИнКС).

    Только при отсутствии улучшения после 14-го дня целесообразно назначение терапии антибиотиками в дополнение к ИнКС.

    В случае тяжелого течения ОРС показана комбинированная терапия, включающая антибиотики и ИнКС (см. таблицу).

    Таким образом, терапия антибиотиками не показана в случае вирусного ОРС и при легком течении бактериального ОРС.

    В последние годы получены убедительные доказательства эффективности интраназальных кортикостероидов в лечении ОРС.

    В исследовании E. Meltzer и соавт. [21] показана эффективность и безопасность применения назального спрея мометазона фуроата (назонекса) по сравнению с амоксициллином и плацебо у пациентов с неосложненным ОРС.

    В исследовании приняли участие 981 пациент старше 12 лет, которые были распределены на следующие группы: получавшие мометазона фуроат (МФ) в дозе 200 мкг один или два раза в день в течение 15 дней; амоксициллин 500 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней или, соответственно, плацебо.

    В случае применения МФ 200 мкг дважды в день было отмечено существенное улучшение симптоматики по сравнению с плацебо и амоксициллином (р≤0,001). При приеме МФ 200 мкг 1 раз в день различий по сравнению с амоксициллином не обнаружено.

    Таким образом, наметилась новая парадигма в подходе к лечению ОРС с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции, которая в настоящее время активно вошла в практику, а именно монотерапия ИнГКС.

    Следует отметить, что назонекс является единственным на сегодняшний день топическим стероидом, официально разрешенным для лечения ОРС в качестве монотерапии на основании, в том числе, приведенного выше исследования E. Meltzer и соавт. Согласно рекомендациям European Position Paper on Rhinosinusitis (EPOS) [7], показаниями к назначению кортикостероидов являются:

    • — острый риносинусит;
    • — профилактика рецидивов ОРС;
    • — хронический риносинусит с полипами и без полипов;
    • — послеоперационное лечение хронического риносинусита с полипами и без полипов.
    • Необходимо заметить, что согласно инструкции только назонекс имеет все вышеперечисленные показания, а следовательно, и доказательную базу.

    G. Hayward и соавт. [22] провели систематический обзор и метаанализ по данным шести двойных слепых рандомизированных исследований о влиянии ИнГКС на симптоматику ОРС. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 2495.

    Были включены пациенты в возрасте от 12 лет, принимающие будесонид (в двух исследованиях), флутиказона пропионат (в одном исследовании) и МФ (в трех исследованиях) [21, 23].

    В дополнение к ИнГКС в пяти исследованиях пациенты получали терапию антибиотиками (амоксициллин, амоксиклав или цефуроксим) в обеих группах сравнения [21, 23, 24].

    В одном исследовании все участники применяли ксилометазолина гидрохлорид в течение 3 дней до начала приема спрея ИнГКС [25]. Результаты двух исследований были подтверждены данными компьютерной томографии околоносовых пазух [23, 24].

    По данным трех исследований, применение интраназального спрея МФ показало статистически значимую эффективность в отношении разрешения или улучшения клинической симптоматики с 15-го по 21-й день. Во всех трех исследованиях доза МФ варьировала от 200 до 800 мкг в день [21, 23, 24].

    При этом отмечен дозозависимый эффект, усиливающийся, соответственно, при увеличении дозы препарата [22]. Индивидуальная аналоговая шкала симптомов применялась в пяти группах пациентов, которые получали различные дозы МФ в сравнении с плацебо [21, 23, 24].

    В шкале учитывались следующие симптомы: боль в области лица, заложенность носа, головная боль, ринорея, постназальный синдром и кашель.

    По сравнению с группой плацебо больные, получавшие МФ во всех трех исследованиях, отмечали существенное уменьшение боли в области лица (3 исследования из 3), заложенности носа (3 из 3), ринореи (2 из 3), головной боли (1 из 3), постназального синдрома (1 из 3). Во всех случаях р

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector