Ухо разделяют на три отдела: наружное ухо, среднее и внутреннее. В состав наружного уха включают ушную раковину, наружный слуховой проход и барабанную перепонку, являющуюся границей между наружным и средним ухом.
Среднее ухо представлено барабанной полостью, пещерой сосцевидного отростка и их содержимым – прежде всего, слуховыми косточками, а также слуховой (евстахиевой) трубой, соединяющей барабанную полость с полостью глотки.
Рисунок 1. Отделы уха, и как их просматривают отоскопом. Источник: openpediatrics.org
Внутреннее ухо представлено преддверием, улиткой, полукружными каналами и расположено в пирамиде височной кости.
Наиболее мучительным для человека является средний отит – отек и воспаление слизистой барабанной полости.
Что такое миринготомия, пapaцeнтeз, тимпанотомия?
Все это разные названия хирургической операции, суть которой – прокол барабанной перепонки, извлечение вредного содержимого из барабанной полости, образовавшегося там из-за воспаления. Сквозной разрез обеспечивает свободный выход скопившейся в среднем ухе жидкости, после чего человеку становится значительно лучше, а боль отступает.
Вмешательство связано с определенными сложностями. Длительно протекающий воспалительный процесс утолщает перепонку, и в ней бывает трудно сделать маленький сквозной прокол. Операция обычно назначается детям, ведь они болеют отитом чаще взрослых из-за возрастных особенностей анатомии слуховой трубы.
Показания
Прокол барабанной перепонки показан в следующих случаях:
- выраженный болевой синдром при подтвержденном среднем отите;
- жидкость в среднем ухе, выявленная путем специального обследования – тимпанометрии;
- нет положительной динамики при длительном приеме антибиотиков и других лекарств;
- дисфункция евстахиевой трубы у взрослых;
- ухудшение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости;
- необходимость проведения анализа, для выявления возбудителя возможной инфекции и проведения адекватной лекарственной терапии.
asier_relampagoestudio / freepik.com
Если экссудат из полости среднего уха удалить вовремя, не дожидаясь осложнений, отит не перейдет в хроническую стадию.
Важно! Миринготомия барабанной перепонки не заменяет антибактериальной терапии, не уменьшает частоту развития среднего отита и не снижает число рецидивов.
Противопоказания
Миринготомия может быть противопоказана при любых признаках опухоли среднего уха или сосудистых аномалиях. К относительным противопоказаниям относят предшествующую лучевую терапию области головы и шеи.
Как проходит операция
Методику проведения операции определяет ЛОР-врач на основе данных всестороннего обследования пациента, подтвержденного диагноза и наличия показаний к вмешательству.
Чтобы получить наилучший обзор полости среднего уха, применяют микроскоп. Затем выполняют маленький надрез в барабанной перепонке, а жидкость из среднего уха удаляют. В большинстве случаев, может понадобиться небольшая трубка, которая останется в месте надреза, и позволит дренажу продолжаться.
Для закрытия надреза наложение швов не требуется – он заживет сам.
Диагностика
kuprevich/ freepik.com
Острый средний отит определяется по совокупности признаков:
- данные анамнеза;
- показатели отоскопии – исследования наружного уха и барабанной перепонки с помощью специального прибора;
- характерные симптомы наличия жидкости за барабанной перепонкой: сильная боль в ухе, снижение слуха и проявление интоксикации: бледность, слабость, отсутствие аппетита, головная боль и повышенная температура.
В некоторых случаях врач назначает дополнительные диагностические процедуры: бактериальный посев экссудата и рентгенографию височной кости.
Подготовка
Включает ряд обязательных исследований:
- проверка слуха;
- общий анализ крови;
- тимпанография – оценка деформации барабанной перепонки на перепады давления.
За неделю до плановой операции необходимо прекратить прием противовоспалительных препаратов и лекарств, разжижающих кровь.
Под каким наркозом проходит?
Миринготомия относится к малоинвазивным вмешательствам и обычно выполняется в амбулаторных условиях. Взрослым достаточно местного обезболивания, а детям необходим общий наркоз, поэтому ребенку нельзя принимать пищу за 6 часов до операции.
Сколько длится?
При отсутствии технических сложностей – 15-20 минут.
Процесс операции
Миринготомия. Dr Paulose FRCS — ENT SURGEON / YouTube
Прокол барабанной перепонки проводится в несколько этапов:
- удаление серы из слухового прохода;
- промывание уха раствором антисептика;
- введение анестетика;
- линейный разрез барабанной перепонки стерильной парацентезной иглой;
- обработка антисептиком;
- установка плотного марлевого тампона (турунды) с лекарством.
Послеоперационный период и реабилитация
В послеоперационном периоде слуховой проход несколько раз в день промывают фурацилином или борным спиртом для быстрого снятия воспаления и улучшения состояния пациента. Чтобы вредное содержимое барабанной полости вытекало скорее, рекомендуют ложиться прооперированным ухом вниз, на подушку.
Обычно полное восстановление после операции происходит в течение 4-х недель, но уже примерно через 5 дней после операции отверстие в барабанной перепонке заживает. В течение 3-5 дней после операции из места прокола может выделяться гной, это нормально. Восстановительный период требует соблюдения следующих рекомендаций:
- слуховой проход следует ежедневно очищать;
- если врач прописал ушные капли, нужно закапывать их строго в соответствии с назначением;
- необходимо регулярно менять ватные тампоны в ухе;
- уточнить у врача правила проведения водных процедур.
ronstik / Depositphotos
Возможные осложнения
Срочно позвоните врачу или в скорую, если после операции произошло что-то из нижеперечисленного:
- появились признаки инфекции — лихорадка или озноб;
- ухо покраснело, появился отёк, усилилась боль, пошла кровь или другие выделения;
- если боль не проходит после приёма лекарств, назначенных для этого врачом;
- ухудшился слух;
- появился кашель, одышка, боль в груди, сильная тошнота или рвота.
Заключение
Прокалывание барабанной перепонки для удаления скопившегося в полости содержимого – рутинная процедура, которая избавляет от острой боли при воспалении среднего уха. Родители часто опасаются таких радикальных методов лечения отита, особенно у совсем маленьких детей. Но многолетняя успешная практика подтвердила высокую эффективность и безопасность миринготомии.
Перфорация барабанной перепонки
Большое количество пациентов решается на операцию по «закрытию дырки в перепонке» потому, что это мешает жить — ухо влажное, иногда выделяется гной, хуже слышит, надоедает шум в ухе. Но зачастую, ухо с перфорацией барабанной перепонки ведет себя «хорошо». Это, так называемое, «сухое ухо», когда пациент не ощущает патологических процессов, которые протекают в барабанной полости.
Годы идут, и может случиться так, что за видимым благополучием скрывается угрожающее развитием осложнений состояние — хронический отит, мастоидит, холестеатома.
Барабанная перепонка — это барьер для инфекции со стороны слухового прохода. Нарушение этого барьера, — входные ворота для инфекции.
Именно поэтому перфорации барабанной перепонки необходимо закрывать. Операция по пластике дефекта барабанной перепонки называется мирингопластика.
Выделяют 2 причины перфорации барабанной перепонки:
- Инфекция. В большинстве случаев перфорация барабанной перепонки является результатом развития острого среднего отита. Однако, чаще всего по мере стихания воспалительного процесса, перфорация самостоятельно закрывается.
Хронический гнойный средний отит характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки. Перфорация может быть центральной (мезотимпанит) и краевой (эпитимпанит).
- Травма. Разрывы барабанной перепонки встречаются как в военное (взрывы, контузии), так и в мирное(удары по уху, чистка слухового прохода различными предметами, повреждения при выполнении медицинских процедур) время.
Характерным признаком образования травматической перфорации перепонки является кровотечение или сукровичные выделения из слухового прохода, снижение слуха сразу после травмы.
Центральная перфорация барабанной перепонки 
Схема забора кусочка височной фасции
Когда оперировать?
- когда есть перфорация бперепонки, сниженный слух на это ухо по кондуктивному (связанному с нарушением звукопроведения) типу
- когда есть ретракционные карманы (втяжения перепонки в бполость)
- когда есть холестеатома, хронический мастоидит, планируется тимпанопластика
Операция «Тимпанопластика» 
Восстановленная барабанная перепонка (этап операции)
Операция проводится как под местной анестезией, так и под наркозом с применением микроскопа. Материалом для закрытия дефекта , как правило, служит височная фасция, берется из заушной области пациента. Реабилитация 14-16 дней. Нахождение в стационаре 2 -3 дня.
Дополнительная информация в разделе «Вопрос-ответ»
Операция по восстановлению барабанной перепонки: показания и особенности проведения
Приступать к восстановлению барабанной перепонки можно при отсутствии следующих проблем со здоровьем:
- Инфекционные заболевания в стадии обострения.
- Почечная/печеночная недостаточность.
- Нарушение свертываемости крови.
- Сахарный диабет некомпенсированной формы.
- Расстройство проходимости евстахиевой трубы.
- Сердечная недостаточность.
Некоторые противопоказания являются условными. В случае их устранения допускается хирургическое вмешательство. Например, после отита восстановление барабанной перепонки возможно через 6 месяцев, но при условии отсутствия рецидива и по согласованию с врачом.
Безоперационные методы восстановления
Восстановление перфорации барабанной перепонки без операции относится к альтернативным методам лечения и не принадлежит к доказательной медицине.
Для купирования дефекта японские ученые предложили использовать губку, смоченную в специальном растворе. Ее размер в диаметре не превышает 0,5 см.
Раствор представляет собой смесь фибробластов животного происхождения, которые вырабатывают эластин и коллаген. Они помогают процессу роста и восстановления тканей.
Губку вводят в ухо и фиксируют на месте разрыва перепонки. Попадая на поврежденные ткани, выделяемый раствор способствует их регенерации. Полное восстановление происходит в течение 2-3 месяцев. При этом сама губка полностью растворяется. Манипуляция обязательно проводится в амбулаторных условиях. Она абсолютно безболезненна и не требует использования анестезии.
Подобного рода восстановление барабанной перепонки без операции уже сегодня активно используется в разных странах. Исследования методики проводились в научном институте. В нем приняло участие 53 пациента с перфорацией. У 52 людей терапия дала положительные результаты.
Методы диагностики повреждения
При появлении симптомов, указывающих на перфорацию барабанной перепонки, необходимо обратиться к врачу-травматологу или отоларингологу. После осмотра пораженной области проводится отоскопия. В случае обнаружения дефектов мембраны переходят к более детальной диагностике патологии. Она состоит из следующих мероприятий:
- стабилография;
- аудиометрия;
- вестибулометрия;
- электрокохлеография;
- акустическая импедансометрия;
- камертональное исследование.
Комплексная диагностика позволяет оценить потенциальные повреждения и приступить к терапии. Она может носить хирургический или безоперационный характер.
Мирингопластика: этапы проведения операции
Мирингопластика – разновидность хирургического вмешательства, направленного на закрытие повреждения барабанной перепонки. Проводится в качестве самостоятельной операции, а также как один из этапов более обширной тимпанопластики. Конечные цели процедуры – защита полости среднего уха от инфекций и улучшение слуха.
Основное показание для операции по восстановлению барабанной перепонки – незаживающее отверстие в мембране вследствие хронической формы гнойного отита.
Мирингопластика считается несложной процедурой. Проводится под местной или общей анестезией и длится в среднем 40 минут.
Операция начинается с заготовки лоскута для закрытия перфорации. В качестве хирургического материала разрешается использовать:
- собственную ткань пациента из области височной фасции;
- лоскут эластичной кожи из заушной области;
- небольшой участок ткани из внутренней поверхности бедра или плеча;
- трансплантат из наружного слухового прохода или ушной раковины.
Подходящий вариант подбирается соотносимо локализации повреждения, чтобы максимально качественно восстановить барабанную мембрану.
Укладка лоскута
Доступ к оперируемой области получается двумя путями – через наружный слуховой проход или с помощью небольшого разреза за ухом. Участок подготавливается к замене:
- края отверстия освежаются;
- удаляются омозолелости;
- снимается эпидермис по периметру перфорации.
Все хирургические манипуляции выполняются с помощью микроскопа и микроинструментов во избежание значительной травматизации барабанной полости.
Если отверстие расположено возле стенки слухового прохода, лоскут укладывается как можно ближе к ней. Центральный дефект закрывается новой кожей по всему периметру, но иногда центральную перфорацию делают краевой. Приживление в таком случае происходит лучше и быстрее из-за наличия большой площади костной ткани. В конце трансплантат фиксируется.
Фиксация трансплантата
Для успешного результата важно правильно и надежно зафиксировать лоскут. Он должен плотно соединяться с краями перфорированной мембраны и оставаться неподвижным. В среднем требуется около семи дней для разрастания эпителиального слоя и приживления нового участка.
Способы фиксации используются разные:
- швы медицинской нитью;
- фибриновый клей;
- желатиновая губка.
Последний метод наиболее популярен и эффективен. Кусочки специальной рассасывающейся губки укладываются с обеих сторон трансплантата, надежно закрепляя его в положенном месте. Наружный слуховой проход уха полностью тампонируется стерильными шариками с антибактериальной пропиткой.
Этапы проведения тимпанопластики
Тимпанопластика — это классический вариант операции по восстановлению барабанной перепонки. Она проводится в области непосредственно среднего уха и преследует следующие цели:
- устранение воспаления;
- возвращение анатомического положения косточек;
- восстановление перепонки.
В ходе вмешательства врач делает небольшой разрез за ушной раковиной, берет здоровые ткани для замещения перегородки. Если слуховые косточки не представляется возможным восстановить, применяют протезирование. На финальном этапе разрез зашивают, в слуховой проход врач устанавливает тампон. Вмешательство продолжается не более 2 часов.
Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов
Журнал «Медицинский совет» №6/2020
DOI: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126
В.М. Свистушкин, ORCID: 0000-0001-7414-1293, e-mail: svvm3@yandex.ru А.В. Золотова, ORCID: 0000-0002-3700-7367, e-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com Ж.Т. Мокоян, ORCID: 0000-0001-6537-0510, e-mail: god_zhan@mail.ru П.С. Артамонова, ORCID: 0000-0002-4506-4599, e-mail: polina_lokshina2901@mail.ru
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
В статье обсуждается применение различных трансплантатов для закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки. Описаны виды и варианты хирургического лечения хронического среднего отита в историческом аспекте.
Проведен краткий обзор литературы по сравнению эффективности разных аутотрансплантатов и способов устранения стойкого дефекта барабанной перепонки. Предложенные первоначально перемещенные кожные лоскуты и жировые аутографты быстро сменялись различными соединительнотканными свободными аутотрансплантатами.
Указано о единичных исследованиях, в которых для тимпанопластики применяли широкую фасцию бедра, венозную стенку, периост. Однако использование этих тканей не нашло широкого распространения в отохирургии. Особое внимание уделено работам, посвященным сравнительному анализу использования фасциальных и хрящевых лоскутов.
Указанные аутографты в настоящее время наиболее часто используются для мирингопластики. При этом использование каждого из этих материалов сопряжено с известными преимуществами и недостатками. С помощью прочных хрящевых трансплантатов существует возможность закрытия больших дефектов, однако лоскут будет обладать слабой податливостью и гибкостью.
В свою очередь, перихондрий и фасция височной мышцы более податливы, что улучшает механические свойства неотимпанальной мембраны, но при этом повышает риск образования ретракционных карманов и реперфораций. Ввиду этого на современном этапе продолжается поиск альтернативного метода устранения стойкой перфорации барабанной перепонки.
В зарубежной литературе активно разрабатывают и применяют методы регенеративной медицины. Тканеинженерный подход позволяет восстановить поврежденную ткань за счет пролиферации полипотентных клеток и активации их миграции.
Барабанная перепонка имеет большой регенеративный потенциал, что позволяет исключать необходимость применения стволовых клеток извне, используя менее сложный метод тканевой инженерии «in situ».
При этом использование факторов, которые стимулируют регенерацию в сочетании с временной опорой, является ключевым в восстановлении целостности барабанной перепонки.
Авторами статьи описаны преимущества новейшего метода тканевой инженерии и перспективы его дальнейшего применения.
Для цитирования: Свистушкин В.М., Золотова А.В., Мокоян Ж.Т., Артамонова П.С. Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов. Медицинский совет. 2020;(6):122–126. doi: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Chronic tympanic membrane perforation closure: from historical aspects to modern methods
Valeriy M. Svistushkin, ORCID: 0000-0001-7414-1293, e-mail: svvm3@yandex.ru Anna V. Zolotova, ORCID: 0000-0002-3700-7367, e-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com Zhanna T. Mokoyan, ORCID: 0000-0001-6537-0510, e-mail: god_zhan@mail.ru Polina S. Artamonova, ORCID: 0000-0002-4506-4599, e-mail: polina_lokshina2901@mail.ru
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University); 8, Bldg. 2, Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia
The article presents the different grafts for chronic tympanic membrane perforation closure. The types of surgical treatment of chronic otitis media are described in a historical aspect. The initially proposed vascularized skin grafts were quickly replaced by a range of connective tissue autografts.
Authors indicated a few studies in which fascia lata, venous wall, periosteum were used for myringoplasty. However, these tissues are not widely used in otosurgery. The special attention is given to the comparative studies on the outcomes of closure with fascial and cartilage grafts.
The last ones are currently most commonly used for myringoplasty. Nonetheless, the use of each of these grafts is associated with indicated in the literature advantages and disadvantages. The cartilaginous grafts allow to close rather big perforations, but with lack of flexibility and pliability.
On the other hand, flexible perichondrium and fascia improve the mechanical properties of neotympanic membrane yet increasing the risk of retraction and reperforation. Therefore, the search of alternative treatment for chronic tympanic membrane perforation is lasting at present.
There are many studies on regenerative medicine in foreign literature. The tissue engineering approach allows to repair the damaged tissue due to proliferation of pluripotent cells and activation of their migration.
The tympanic membrane regenerative potential eliminates the need for external stem cells and allows to use less complicated “in situ” tissue engineering technique.
The key of this technique is the combination of the regeneration regulating factors with temporary supporting scaffolds.
The authors also describe the advantages of the modern tissue engineering approach and prospects for its further application to clinical practice.
For citation: Svistushkin V.M., Zolotova A.V., Mokoyan Z.T., Artamonova P.S. Chronic tympanic membrane perforation closure: from historical aspects to modern methods. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(6):122–126. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
Введение
Хронический средний отит характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки. Тимпанопластика представляет собой хирургическое восстановление целостности барабанной перепонки с возможной одновременной реконструкцией цепи слуховых косточек [1].
В настоящее время, с широким внедрением микроскопов и развитием инструментария, тимпанопластика становится рутинным хирургическим вмешательством во многих оториноларингологических стационарах [2].
История вопроса
Впервые попытка мирингопластики, как и сам термин, были описаны еще в 1640 г. Banzer, который предлагал вводить в наружный слуховой проход трубку, при этом дистальный конец был покрыт фрагментом стенки свиного мочевого пузыря [3]. Первое упоминание о тимпанопластике в литературе появилось гораздо позднее. В 1952 г.
Wullstein предложил этот термин и подробно описал в своей работе различные типы тимпанопластики в зависимости от уровня повреждения звукопроводящей цепи, при этом в качестве графта автор также использовал свободный кожный лоскут [4]. Другой немецкий отоларинголог Zoellner в 1955 г. описал тимпанопластику с использованием кожного лоскута на питающей сосудистой ножке [5].
Большинство неудачных исходов тимпанопластики, по данным Zoellner, были связаны со втяжением лоскута к медиальной стенке.
Для предотвращения таких осложнений автором была предложена оригинальная техника тампонирования мезои гипотимпанума барабанной полости шелковой нитью, дистальный конец которой выводили с помощью тонкого катетера через слуховую трубу, полость носа и фиксировали на щеке, а спустя 2 недели тампон удаляли за дистальный конец [5].
Первоначально для замещения дефекта барабанной перепонки использовались кожные лоскуты, как свободные, так и перемещенные. Сравнительный анализ эффективности использования различных кожных аутографтов провели House W. et al. в 1961 г.
Пациенты, включенные в исследование, были распределены на три группы в зависимости от используемых графтов [6].
В первой группе использовался цельный кожный трансплантат из заушной области, во второй группе – истонченный кожный трансплантат с предплечья, а в третьей – кожа наружного слухового прохода.
Согласно результатам проведенного исследования, использование меатального кожного лоскута приводило к наилучшему заживлению и закрытию перфорации. Кожные трансплантаты обладают очевидными недостатками, такими как наличие волосяных фолликулов и сальных желез, чрезмерная толщина, плохая приживляемость [7].
Тем не менее в большинстве случаев, вплоть до 60-х гг. XX в., в отохирургии использовались именно аутотрансплантаты из кожи. Неудовлетворительные отдаленные результаты их использования обозначили необходимость поиска других соединительнотканных графтов [8].
Одним из первых описан жировой аутотрансплантат как альтернатива кожному лоскуту. Преимуществами этого графта являются легкость и возможность взятия большого объема ткани. Существенным недостатком материала стала быстрая резорбируемость жира с неконтролируемым замещением его рубцовой тканью.
Помимо прочего, использование жирового трансплантата существенно лимитирует размеры перфорации, которые могут быть эффективно закрыты [9]. На сегодняшний день жировая ткань в качестве аутотрансплантата используется в основном для мирингопластики при острых центральных перфорациях [10, 11].
Впервые в качестве хрящевого трансплантата для тимпанопластики в 1964 г. был использован фрагмент четырехугольного хряща перегородки носа [12]. Основная идея использования хрящевой ткани заключалась в создании прочного каркаса при закрытии дефектов большого размера.
Однако использование четырехугольного хряща требовало дополнительной, не всегда обоснованной резекции перегородки носа, также ввиду недостаточной податливости и гибкости гиалинового хряща было не совсем удобным в микрохирургической практике и приводило к неудовлетворительным функциональным результатам. С 1964 г.
для закрытия перфораций барабанной перепонки в качестве трансплантата начали использовать эластичный хрящ с козелка ушной раковины [13].
В литературе также встречаются единичные сообщения об использовании других соединительнотканных аутотрансплантатов, в том числе широкой фасции бедра, венозной стенки, периоста, использование которых не нашло широкого применения в тимпанопластике [14–16].
Другой распространенный в современной отохирургии соединительнотканный графт – фасциальный, впервые был описан в 1959 г. Согласно предложенной Ortegren методике, забор поверхностной фасции височной мышцы производили в вентральной части, где апоневротические волокна были наиболее выражены [13].
Наиболее часто используемые на современном этапе аутотрансплантаты в отохирургии – фасция височной мышцы, хрящ и надхрящница.
В 1968 г. в Швеции было проведено первое крупное сравнительное многоцентровое клиническое исследование эффективности мирингопластики при использовании различных аутотрансплантатов [17].
Всего авторы изучили результаты 232 операций, из них 79 – с использованием кожного аутотрансплантата, 74 – фасции височной мышцы, 79 – хондроперихондрия. Самый высокий показатель эффективности закрытия перфорации наблюдался в группе тимпанопластики с применением хондроперихондрия (61%).
Хотя, по заключению авторов, во всех трех группах были получены сравнимые функциональные результаты – сокращение костновоздушного интервала.
В 2016 г. опубликован метаанализ сравнительных исследований эффективности тимпанопластики с использованием хряща и фасции височной мышцы [18]. Авторы проанализировали 11 проспективных и 26 ретроспективных исследований, которые включали в сумме 3606 пациентов.
Статистически значимых различий в эффективности закрытия перфораций в группах отмечено не было, так же как и в количестве случаев послеоперационного сохранения костно-воздушного интервала до 10 dB.
Однако средние значения послеоперационных аудиологических показателей в группе фасции височной мышцы были лучше.
Тем не менее средние значения эффективности закрытия стойких перфораций барабанной перепонки фасцией височной мышцы составляют, по данным литературы, 93–97% [19].
Данные о возможности укрепления атрофичной барабанной перепонки фасцией височной мышцы или перихондрием не нашли подтверждения в проведенных клинических исследованиях [20].
Ни один из этих трансплантатов не является достаточно надежным для использования в случае дисфункции слуховой трубы.
Несмотря на лучшие функциональные результаты, эффективное применение этих графтов возможно только в случае хорошей вентиляции среднего уха, которая чаще всего страдает у пациентов с хроническим средним отитом [21].
Хрящевые аутотрансплантаты отличает высокая прочность и возможность закрытия больших дефектов, к ограничениям можно отнести недостаточную податливость и гибкость.
В свою очередь, перихондрий и фасция височной мышцы по своим механическим параметрам более близки к ткани барабанной перепонки, что, несомненно, важно для достижения адекватного функционального результата.
Однако их чрезмерная податливость повышает риск развития ретракционных карманов и реперфораций [21].
Любой дефект барабанной перепонки должен быть закрыт для восстановления нормальной функции звукопроведения и для профилактики развития среднего отита и холестеатомы. На сегодняшний день пул доступных хирургических методик тимпанопластики с использованием аутографтов достаточно велик. Согласно классификации, опубликованной Tos в 2008 г.
, 23 методики тимпанопластики с использованием хряща распределены в 6 основных групп [22].
Несмотря на достаточно высокий уровень эффективности закрытия перфораций, тимпанопластика, как высокотехнологичное хирургическое вмешательство, является дорогостоящей процедурой, требующей длительного пребывания пациента в стационаре для уменьшения риска развития возможных осложнений, среди которых – повреждение лицевого нерва, формирование ретракционного кармана, реперфорация. С другой стороны, во многих развивающихся странах, в которых недоступно выполнение высокотехнологичных операций, в том числе тимпанопластики, отмечается более высокий уровень распространенности хронического среднего отита [23].
Тканеинженерный подход
Совершенно очевидна необходимость поиска альтернативной методики закрытия перфораций барабанной перепонки, менее дорогостоящей и менее инвазивной. Предлагаемые тканевой инженерией решения соответствуют этим запросам [24].
Помимо прочего, тканеинженерный подход направлен не на замещение дефекта, а на восстановление поврежденной ткани путем активирования миграции и пролиферации полипотентных клеток.
Наличие собственного регенеративного потенциала барабанной перепонки позволяет использовать менее сложный метод тканевой инженерии «in situ», исключающей необходимость использования стволовых клеток извне [25, 26]. Таким образом, применение регуляторных факторов, стимулирующих регенерацию, при условии наличия временной опоры, позволяет восстановить барабанную перепонку.
В качестве временной опоры, так называемого скаффолда, может быть использован любой синтетический или эндогенный материал при условии сходства его механических параметров параметрам межклеточного матрикса восстанавливаемой ткани. В случае регенерации барабанной перепонки наиболее эффективно использование коллагенового скаффолда, учитывая строение фиброзного слоя барабанной перепонки.
Среди опубликованных работ, посвященных тканеинженерному закрытию перфораций барабанной перепонки, особого внимания заслуживает исследование, проведенное Kanemaru et al. [27].
Авторы оценивали эффективность комбинации коллагенового скаффолда с рекомбинантным фактором роста фибробластов в клинической практике.
По результатам проведенной работы у 52 из 53 пациентов основной группы было отмечено восстановление целостности барабанной перепонки, улучшение слуха и лишь у 1 из 10 пациентов – в контрольной группе.
В своем комментарии, опубликованном позднее в том же журнале, руководитель Отделения хирургии головы и шеи Стенфордского Университета Robert Jackler отмечает, что полученные Kanemaru результаты при их успешном воспроизведении можно считать потенциально самым выдающимся скачком в развитии отиатрии со времен создания кохлеарного импланта [24].
На базе клиники болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета проведены экспериментальные исследования эффективности использования основного фактора роста фибробластов и коллагенового скаффолда на модели стойкой перфорации барабанной перепонки у лабораторных животных (шиншилл).
По результатам гистологического исследования, а также анализа механических параметров (атомно-силовая микроскопия) выявлено, что все перфорации в основной группе были закрыты по окончании периода наблюдения, при этом отмечалось восстановление трехслойной структуры барабанной перепонки.
Заключение
Таким образом, данная методика на экспериментальном уровне зарекомендовала себя как эффективная, ввиду чего в дальнейшем планируется применение тканеинженерного подхода для закрытия стойких перфораций барабанной перепонки в клинической практике.
Список литературы / References
- Sarkar S., Roychoudhury A., Roychaudhuri B.K. Tympanoplasty in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(5):627–633. doi: 10.1007/s00405-008-0908-1.
- Alicandri-Ciufelli M., Marchioni D., Grammatica A., Soloperto D., Carpeggiani P., Monzani D., Presutti L. Tympanoplasty: an up-to-date pictorial review. J Neuroradiol
Прободение или разрыв барабанной перепонки — Медичний центр "Ліко-Мед"
Что такое?
Разрыв барабанной перепонки или ее прободение — это состояние, характеризующееся наличием в ней отверстия. Данную патологию может вызвать средний отит, сильный удар по уху, громкие выстрелы, резкие перепады атмосферного давления (например, глубоководное погружение или аварийная посадка на самолете). Также барабанную перепонку можно повредить булавкой, спичкой, ушной палочкой.
Большинство случаев прободения в хирургическом лечении не нуждаются и заживают самостоятельно.
Чего ожидать?
Если прободение перепонки произошло вследствие среднего отита, то оно будет сопровождаться выделениями из наружного слухового прохода гнойного или кровянистого характера. Чем больше размер получившегося перфорированного отверстия, тем выше степень потери слуха. Разрыв перепонки вследствие удара или контузии сопровождается потерей слуха и звоном в ушах, который постепенно исчезает.
Операция требуется тогда, когда перепонка не заживает в течение нескольких месяцев, а также при значительном размере образовавшегося отверстия.
Распространенность
Разрыв или перфорация барабанной перепонки является весьма распространенным явлением в случае хронического гнойного среднего отита, а также при травматическом ее повреждении.
Лечение
- Лечение включает:
- · гигиену уха,
- · прием обезболивающих препаратов,
- · антибиотикотерапию,
- · хирургическое лечение.
Что можно предпринять самому
В качестве профилактики перфорации перепонки не пытаться чистить уши острыми предметами и не засовывать ушные палочки глубоко в ухо. Также рекомендуется своевременно лечить средний отит, избегать удара в области уха, соблюдать правила погружения в воду при дайвинге и почаще зевать, выравнивая давление снаружи и в среднем ухе при резком перепаде высоты.
Чем усугубляется
Вода в ушах, инфекции.
Когда обращаться к врачу
Обратитесь к врачу при появлении признаков разрыва барабанной перепонки, в том числе боли, звона или шума в ушах, частичной потери слуха, головокружения или небольшого ушного кровотечения.
О чем спросить врача
1. Нуждаюсь ли я в дополнительном обследовании?
2. Необходимо ли принимать антибиотики?
3. Пройдет ли это самостоятельно?
4. Какие есть варианты лечения?
5. Нужна ли мне операция?
Постановка диагноза
Перфорацию барабанной перепонки врач ставит на основании осмотра уха отоскопом, а также проводя, при необходимости, дополнительное обследование.
Факторы риска
Ушные инфекции, травмы уха, посторонний предмет в ухе, внезапный громкий шум, переломы черепа, баротравмы.
ᐈ Разрыв и перфорация барабанной перепонки | Медицентр (Доктор ЛОР)
Тимпанопластика
Барабанная перепонка представляет собой тонкую кожу в виде воронки, которая разделяет слуховой проход от среднего уха. Роль барабанной перепонки заключается в передаче вибрации воздуха – звука – на молоточек. Ее колебания передаются на эту слуховую косточку, и дальше по системе слуховых косточек – наковальни и стремечка – на внутреннее ухо.
В случае разрыва барабанной перепонки или наличия в ней отверстия ее колебания могут нарушаться, что приводит, в свою очередь, к нарушению слуха. О перфорации барабанной перепонки говорят, когда в ней имеется отверстие или разрыв.
Кроме того, наличие отверстия в этой перепонке способствует попаданию инфекции в полость среднее уха, что чревато его воспалением – средним отитом. Причины, которые приводят к перфорации (или травме барабанной перепонки) различные.
Это могут быть воспалительные процессы в ухе, а также травмы уха, в том числе и шумовая травма.
Причины перфорации барабанной перепонки
Воспалительный процесс в среднем ухе. При воспалении в среднем ухе – среднем отите – накапливается отделяемое. Это отделяемое может также быть и гнойным.
Ввиду довольно маленького объема полости среднего уха и вследствие нарушения оттока этого отделяемого по евстахиевой трубе (так как она при этом заболевании также закупорена), жидкость, которая скапливается в полости среднего уха давит на барабанную перепонку. Кроме того, перепонка подвергается и гнойному расплавлению.
В итоге они истончается и разрывается. Это проявляется отделением гноя из уха. В данном случае перепонка уже не носит барьерную функцию между внешней средой и среднем ухом.
Баротравма, или акустическая травма (лат. баро – давление). Как было указано выше, при накоплении жидкости с внутренней стороны барабанной перепонки, она может разорваться. Однако, давление с ее внешней стороны так же может привести к разрыву.
Такое случается, например, при резком прикладывании к уху открытой ладони, иногда разрыв перепонки может произойти и в полете во время подъема или снижения самолета, когда происходит смена давления.
Не зря при этом советуют открыть рот или сосать конфету для выравнивания давления на барабанную перепонку, так как при этом воздух через евстахиевы (слуховые) трубы попадает в среднее ухо при каждом глотке.
Шумовая травма. Внезапный резкий шум (например, взрыв) может так же привести к разрыву или перфорации барабанной перепонки. Кроме резкого снижения слуха при этом может отмечаться выраженный шум в ушах (тиннитус). Со временем шум в ушах проходит и слух частично восстанавливается.
Инородные тела. Иногда при чистке слухового прохода, например, ватной палочкой или другими предметами, барабанная перепонка может травмироваться. Кроме того, это способствует занесению инфекции в среднее ухо.
Симптомы разрыва и перфорации барабанной перепонки
Разрыв барабанной перепонки, особенно в самом начале, может быть довольно болезнен. К проявлениям перфорации барабанной перепонки относятся:
- Резкая острая боль в ухе.
- Прозрачные или гнойные выделения из уха при перфорации перепонки вследствие среднего отита.
- Кровянистые выделения из уха при травматическом характере перфорации – инородным телом, прямой травме или шумовой травме.
- Внезапное уменьшение боли при прорыве жидкости через барабанную перепонку при среднем отите.
- Снижение слуха.
- Шум в ушах.
Факторы риска перфорации барабанной перепонки
К факторам риска, способным привести к перфорации или разрыву барабанной перепонки, относятся: cкопление жидкости в среднем ухе; самостоятельная чистка уха от серы твердыми предметами (палочками, ватой и т.д.); чрезмерные расчесы в ухе ввиду зуда в ушах.
Диагностика разрыва или перфорации барабанной перепонки
Для диагностики перфорации перепонки проводится отоскопия. Для этого врач вводит в ухо металлическую либо пластиковую воронку. Далее ушная раковина пациента оттягивается вверх и кзади. Этот прием позволяет как бы выровнять ход слухового прохода, в результате в его конце становится видна барабанная перепонка. В слуховой проход направляется свет.
При перфорации отмечается отверстие в барабанной перепонке. При ее разрыве могут быть даже видны слуховые косточки среднего уха. Кроме того, в зависимости от причины разрыва или перфорации в просвете слухового прохода может быть кровь или гной.
При наличии гноя врач берет с помощью петли небольшое его количество для анализа и выявления возбудителя и определения эффективности антибиотиков.
Осложнения перфорации барабанной перепонки
Обычно разрыв или перфорация барабанной перепонки не представляет серьезной угрозы для здоровья пациента и обычно заживает самостоятельно в течение нескольких недель. Но осложнения все-таки могут быть.
Потеря слуха. Обычно это осложнение временное, и оно проходит по сере заживления разрыва перепонки. Естественно, что чем больше разрыв, тем он дольше заживает и дольше длится снижение слуха.
Кроме того, на степень снижения слуха влияет и расположение разрыва или перфорации.
При тяжелой черепно-мозговой травме, которая сопровождается повреждением структур среднего или внутреннего уха, потеря слуха может быть выраженной и постоянной.
Рецидивирующая инфекция среднего уха (хронический средний отит). Обширная перфорация перепонки или ее разрыв может сопровождаться рецидивирующим инфицированием полости среднего уха, в результате чего развивается хроническое воспаление. Это может способствовать постоянной потере слуха.
Лечение перфорации барабанной перепонки
В большинстве случаев перфорация перепонки заживает самостоятельно без осложнений в течение нескольких недель. в случае если перепонка заживление не наступает, необходимо лечение.
Заплатка барабанной перепонки
При маленьком разрыве или перфорации врач может закрыть его так называемой бумажной заплаткой. Перед этим края разрыва обрабатываются препаратом для стимуляции роста, после чего на место разрыва прикладывается бумажная заплата. Таких процедур может потребоваться три – четыре для полного закрытия разрыва.
Хирургическое лечение
В случае большего объема разрыва или перфорации перепонки и при неэффективности вышеописанного метода может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция по восстановлению целостности барабанной перепонки называется тимпанопластика или мирингопластика. Операция выполняется под общей анестезией.
Оперативное закрытие перфорации перепонки приводит к:
- Предупреждению попадания в среднее ухо воды во время приема душа, ванны или плавания, а следовательно к предотвращению развития в нем инфекции.
- Улучшению слуха.
- Устранению шума в ушах.
- Предупреждению возникновения в ухе особой кисте – холестеатоме, которая ведет к хронизации инфекции в среднем ухе.
Предупреждение перфорации барабанной перепонки
Своевременное лечение воспалительных заболеваний среднего уха. Если у Вас отмечаются признаки воспаления среднего уха: постоянные тупые боли, шум в ушах и ухудшение слуха – следует обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
Задержка своевременного лечения может привести к скоплению жидкости в среднем ухе и перфорации перепонки. Защита ушей во время полета на самолете. Если у Вы простужены или у Вас отмечается аллергическая реакция желательно воздержаться от полетов.
Кроме того, во время полета рекомендуется надевать защитные наушники или жевать жвачку либо сосать конфету.
Старайтесь не применять для чистки ушей от серы острые предметы, так как ими можно легко поранить барабанную перепонку. Избегайте чрезмерного шума.
Загрузка...
