Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Оценка по модифицированной системе Маллампати позволяет прогнозировать трудную интубацию трахеи в 50% случаев. Тест выполняют в положении больного сидя или лежа. Больного просят максимально широко открыть рот и высунуть язык, после чего осматривают ротоглотку. Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно. Оценка по модифицированной системе Маллампати

Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно.

В норме угол между положениями головы в состоянии полного сгибания и разгибания шеи должен превышать 90°. Подвижность головы и шеи

Следует проверить, насколько широко больной может открыть рот: в норме расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 5 см (ширина трех пальцев).

Нужно удостовериться, что у больного нет торчащих вперед верхних резцов и его нижняя челюсть нормального размера. Очень хорошо, если больной по команде может выдвинуть нижние резцы вперед за верхние.

Если эти простые тесты не удается выполнить, то высок риск затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и интубации. Подвижность нижней челюсти

Измеряют расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее Если это расстояние превышает 6, 5 см и других анатомических факторов риска нет, то интубация трахеи будет технически простой.

Если оно меньше 6 см, то визуализировать гортань невозможно. Если расстояние промежуточное, т. е между 6 и 6, 5 см, то визуализировать гортань будет технически сложно, но возможно.

Этот тест позволяет предсказать до 75% случаев трудной интубации трахеи Стрелка показывает расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа.

Расстояние измеряется от верхнего края рукоятки грудины до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Если оно меньше 12, 5 см, то интубация будет трудной. По мнению некоторых специалистов, измерение этого расстояния позволяет прогнозировать трудную интубацию в 90% случаев. Расстояние от грудины до подбородка

Оценку состояния дыхательных путей необходимо провести до начала интубации.

Даже у больных без видимых анатомических отклонений в редких случаях бывает трудно или даже невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и интубировать трахею.

Сбор анамнеза, оценка симптомов, анализ сопутствующих заболеваний и состояний в сочетании с тщательным обследованием в большинстве случаев (но не всегда) позволяет избежать неожиданных трудностей при интубации трахеи.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Больному необходимо придать правильное положение. Под голову подкладывают подушку, чтобы согнуть шею. Голову разгибают в атлантозатылочном сочленении.

Нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы избежать обструкции дыхательных путей языком и другими структурами глотки, теряющими тонус во время анестезии.

Образно описывая это положение, иногда говорят, что больной как бы «вдыхает через нос свежий утренний воздух» . Положение больного

«Вдыхание свежего утреннего воздуха» – это романтическое описание положения головы при интубации трахеи. Его можно заменить прозаическим: положение головы человека, делающего первый глоток пива из пол-литровой кружки

Имеющиеся приспособления делают возможными четыре метода обеспечения проходимости дыхательных путей Лицевая маска и воздуховод Гведела Ларингеальная маска Эндотрахеальная трубка Трахеостомическая трубка. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Лицевая маска должна плотно прилегать к носу и рту больного. У беззубых людей по бокам маски часто происходит утечка дыхательной смеси. Через маску, сделанную из прозрачного материала, можно увидеть дыхательные пути, выделения из них, рвотные массы.

По периметру масок новой конструкции расположен раздувной ободок; добавляя или откачивая воздух, можно добиться более плотного прилегания маски к лицу.

Обструкцию дыхательных путей можно устранить с помощью воздуховода – ротоглоточного (синоним: воздуховод Гведела) или носоглоточного. Выпускают несколько размеров воздуховодов Гведела – от 0 до 4. Для женщин применяют 3 -й размер, для мужчин – 4 -й.

Носоглоточный воздуховод надо вводить очень аккуратно, иначе может возникнуть кровотечение, угрожающее обструкцией дыхательных путей. Лицевая маска

Источник: https://present5.com/intubaciya-traxei-vidy-texnika-oslozhneniya-algoritm-trudnoj/

Интубация трахеи: техника проведения, особенности и последствия :

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

  1. Травма черепно-мозговая.
  2. Синдром аспирации.
  3. Легочно-сердечная реанимация.
  4. Глубокая кома.
  5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

  1. Шоковое состояние.
  2. Отек легких.
  3. Термоингаляционные травмы.
  4. Воспаление легких.
  5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

  1. Отек гортани.
  2. Отек языка.
  3. Отек глотки.
  4. Травма трахеи.
  5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

  1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
  2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
  3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
  4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
  5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
  6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

  1. Интубация через рот.
  2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

  1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
  2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
  3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
  4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
  5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Среди возможных последствий выделяют следующие:

  1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
  2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).

Источник: https://www.syl.ru/article/383280/intubatsiya-trahei-tehnika-provedeniya-osobennosti-i-posledstviya

Интубация трахеи показания, техника выполнения и возможные осложнения

Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще — трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения — в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Читайте также:  Перцовый пластырь при бронхите: куда клеить, показания, противопоказания и особенности использования

Что такое интубация трахеи?

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без

Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:

  1. Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
  2. Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
  3. Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
  4. Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
  5. Кислород.
  6. Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Ларингоскоп с различными разновидностями клинков

Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Ларингоскоп с клинком Маккоя

Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.

Методики ИТ:

Источник: https://MedBoli.ru/dyhatelnaya-sistema/lechenie-i-profilaktika/intubatsiya-trahei-pokazaniya-tehnika-vypolneniya-i-vozmozhnye-oslozhneniya

Интубация трахеи

Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (трахеостомия). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.

Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или гортани).

Интубация трахеи: алгоритм

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

А. Показания к интубации трахеи

Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше).

В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей.

Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной нейропатии, стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции (масочный наркоз) или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.

Б. Планирование интубации трахеи

Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость.

Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок.

Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.

В. Определение риска трудной интубации трахеи

Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой статье.

Г. Планирование анестезии

Перед интубацией трахеи выполните премедикацию, индукцию общей анестезии или местную анестезию для предупреждения рвоты, возможной аспирации и гемодинамических реакций, связанных с манипуляций. Улучшение условий интубации трахеи поможет снизить частоту осложнений.

Д. Подтверждение интубации трахеи

После выполнения интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении интубационной трубки по клиническим признакам (проведение дыхательных шумов) и с помощью капнометрии (при ее наличии).

Такое осложнение манипуляции, как попадание трубки в пищевод и в один из бронхов, не угрожают жизни, если вовремя устраняется.

Источник: http://NewVrach.ru/intubaciya-traxei.html

Методы интубации трахеи

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.

Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием.

Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае «сложных дыхательных путей» («СДП»).

  • Основные моменты этого алгоритма включают:
  • ♦    Распознавание случая «сложных дыхательных путей» («СДП»);
  • ♦    Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
  • ♦    Тактика при случае «сложных дыхательных путей» («СДП») у пациента под общей анестезией;
  • ♦    Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
  • ♦    Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
  • ♦    Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с «сложными дыхательными путями» («СДП»).

В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.

Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии

После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.

  1. При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:
  2. ♦    Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
  3. ♦    Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
  4. ♦    Надгортанник закрывает вход в гортань.

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

  • Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:
  • ♦    Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)
  • Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
  • ♦    Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.

♦    Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

  1. ♦    Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway — COPA)
  2. Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.
  3. ♦    Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных «зубных меток».

При необходимости интубации следует приготовить:

♦    Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию.

У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.

  • ♦    Исправный ларингоскоп с двумя клинками
  • ♦    Надежную систему отсасывания
  • ♦    Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
  • ♦    Два зажима Мэйджилла
  • ♦    Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
  • ♦    Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
  • ♦    Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
  • ♦    Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
  • ♦    Средства мониторинга
  • ♦    Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Источник: http://medobook.com/3262-metody-intubacii-trahei.html

Практические аспекты интубации на ДГЭ

Интубация трахеи: показания, осложнения, алгоритм проведения

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

     Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.

На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера).

Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести.

Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад.

Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время  транспортировки пациента.

Читайте также:  Эффективна ли изофра при гайморите у взрослых и детей?

Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.

  • Абсолютные:
  • СЛР
  • Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
  • Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
  • Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
  • Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.
  • Относительные:
  • Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
  • Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
  • Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
  • Эклампсия
  • Эпилептический статус
  • Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
  • Странгуляционная асфиксия.

Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.

Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:

  • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
  • эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
  • проводник (стилет);
  • оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
  • хирургический зажим и несколько средних салфеток;
  • дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.

Ларингоскоп

Источник: http://www.feldsher.ru/obuchenie/article/reanimatsiya-it/prakticheskie_aspekty_intubatsii_na_dge/

Интубация трахеи: техника проведения, осложнения, противопоказания

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

• Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для интубации детей младшего возраста используют трубки без манжеты.

• Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка.

Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки.

Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

• Изогнутые анестезиологические щипцы.

• Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

• Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым.

В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Также рекомендуем почитать:  Коникотомия

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 — 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина.

Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса.

Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) — начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

  1. классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
  2. улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Источник: https://vnarkoze.ru/intubatsiya-trahei/

Методика экстубации

Принятие
решения об удалении эндотрахеальной
трубки — своего рода искусство, во
многом зависящее от опыта анестезиолога.
Экстубацию

лучше
выполнять, если больной либо находится
в состоянии глубокой анестезии, либо
уже проснулся.


Но в обоих случаях до экстубации должно
быть достигнуто адекватное восстановление
нервно-мышечной проводимости. Следует
избегать экстубации в условиях
поверхностной анестезии (т.е.

состояния,
промежуточного между глубокой анес­тезией
и бодрствованием), так как это сочетало
с повышенным риском ларингоспазма.

Санация глотки позволяет легко отличить
глубокую анесте­зию от поверхностной:
любая реакция на отсасыва­ние (например,
задержка дыхания, кашель) явля­ется
признаком поверхностной анестезии, в
то время как отсутствие реакции —
характеристика глубокой анестезии.
Соответственно, открывание глаз или
целенаправленные движения свидетельству­ют
о пробуждении.

Экстубация
у пробудившегося больного обычно
сопровождается кашлем (или двигательной
реак­цией). Экстубация вызывает также
учащение сердечного ритма, повышение
ЦВД, артериального давления, внутричерепного
и внутриглазного давления.

Возможно
некоторое расхождение краев операционной
раны и кровотечение из нее. У про­снувшегося
больного с сопутствующей бронхиаль­ной
астмой нахождение трубки в трахее может
спровоцировать бронхоспазм.

В то время
как введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг
в/в за 1-2 мин до отсасывания и экстубации
позволяет снизить риск развития этих
осложнений. Экстубация на фоне глубокой
анестезии показана тем больным, которые
особенно плохо переносят вышеперечислен­ные
реакции.

Однако экстубация на фоне
глубокой анестезии противопоказана
при риске аспирации, а также в случаях,
если предполагается, что обеспе­чение
проходимости дыхательных путей после
уда­ления эндотрахеальной трубки
будет затруднено.

Вне
зависимости от уровня сознания во время
экстубации, во избежание аспирации или
ларин­госпазма необходимо тщательно
санировать глот­ку.

Если нельзя
полностью исключить нарушения проходимости
дыхательных путей после удаления
эндотрахеальной трубки, то перед
экстубацией больного следует дополнительно
вентилировать 100 % кислородом.

Непосредственно перед экстубацией
удаляют фиксирующие тесемки, а также
опустошают манжетку. Не существенно,
когда удалять трубку: в конце выдоха
или же в конце вдоха.

Трубку удаляют
одним плавным движени­ем, после чего
накладывают лицевую маску и пода­ют
100 % кислород до стабилизации состояния,
когда больного можно будет транспортировать
в послеоперационную палату. В некоторых
учреждениях принято во всех случаях
после операции транспортировать больных
на фоне ингаляции кислорода.

Осложнения ларингоскопии и интубации

Осложнения
ларингоскопии и интубации обыч­но
обусловлены неправильным положением
интубационной трубки, травмой дыхательных
путей, патофизиологическими реакциями
на манипуляции в дыхательных путях,
нарушениями функции эндотрахеальной
трубки (табл. 5-6).

Неправильное положение интубационной трубки

Источник: https://studfile.net/preview/466054/page:8/

Интубация трахеи: техника проведения, осложнения, противопоказания

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

  • МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
  • СИМУЛЯЦИОННОМУ ОБУЧЕНИЮ
  •  РАЗДЕЛ:
  • «КУПИРОВАНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА»
  • Для студентов 1-6 курсов
  • Специальность
  • « ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
  • Нальчик, 2016

Методические рекомендации учебной дисциплины «Итоговая аттестация»/ сост., Мизиев И.А., Солтанов Э.И. — Нальчик: ФГБОУ, 2016. – с.

Методические рекомендации составлены в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по программе подготовки кадров высшей квалификации по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО», утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 августа 2014 г. N 1060

Составитель                                                            Солтанов Э.И.

  1. Бронхообструктивный синдром. Неотложная помощь
  2. Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.
  3. Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей
  1. Инфекционный обструктивный бронхит.
  2. Бронхиолит.
  3. Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов.
  4. Бронхиальная астма.

Клиническая диагностика

Бронхообструктивный синдром характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка степени дыхательной недостаточности.

Клиническая картина I Степень ДН II Степень ДН III Степень ДН
Сознание Сохранено, иногда возбуждение Возбужденте Угнетение, сопор
Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, вынужденное положение
Частота дыхания Нормальное или учащенное, до 30% от нормы Выраженная экспираторная одышка, 40-50% от нормы Резко выраженная одышка смешанного характера, более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено Выражено Резко выражено
Кожные покровы Бледные, при физической нагрузке цианоз носогубного треугольника, параорбитальный Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный Серые, мраморные, диффузный цианоз
Частота пульса Норма или увеличена Увеличена Резко увеличена или брадикардия
Газовые параметры крови* PaO2 — 80-71 мм рт. ст., нормокапния, pH крови в пределах 7,39-7,36 pH менее 7,35, PaO2 — 70-61 мм рт. ст., PaCO2 — 31-40 мм рт. ст. PaO2 — 60 мм рт. ст., PaCO2 — 41-50 мм рт. ст., pH до 7,2
Читайте также:  Запах разлитого в салоне автомобиля молока: как избавиться?

Примечание: * — данные параметры определяются в условиях стационара.

  • Неотложная помощь
  •       При остром обструктивном бронхите и бронхиолите:
  • 1. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин):
  • 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день;
  • более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

    Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи.

Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии.

Название препаратов и их преимущества Возраст детей
0-6 лет 6-14 лет
Беротек Стимулирует β-адренорецепторы бронхиального дерева и показан при неэффективности беродуала 5-10 капель* 10-20 капель
Атровент М-холиноблокатор, блокирует М-холинорецепторы бронхов, применяется преимущественно у детей раннего возраста и при признаках ваготонии 10 капель 20 капель
Беродуал Комбинированный препарат: беротек+атровент. Препарат выбора детей раннего возраста, так как основными механизмами развития гиперрективности бронхов в этом возрасте являются высокая активность М-холинорецепторов и недостаточност β-адренорецепторов 10 капель 20 капель

Примечание: * — в 1 мл раствора содержится 20 капель.

     Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

     2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг).

При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

      3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема.

   4. При дыхательной недостаточности II-Ш степени:

  • оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;
  • преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут (при бронхиолите — до 5-10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые 6 часов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степени тяжести; доза преднизолона для парентерального введения увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой внутрь;
  • при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;
  • инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

       5. Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной недостаточности III степени.

        6. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.

) и/или антибактериальными препаратами по показаниям — при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.

Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.

  1. Интубация трахеи: техника проведения, осложнения, противопоказания
  2.       Интубация трахеи подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких) при не купируемой бронхиальной обструкции  дыхательных путей при реанимации.
  3. Инструменты:

• Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для интубации детей младшего возраста используют трубки без манжеты.

• Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка.

Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки.

Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.пользуют трубки без манжеты.

• Изогнутые анестезиологические щипцы.

• Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный

 • Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

      В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым.

В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Источник: https://studopedia.net/13_6657_intubatsiya-trahei-tehnika-provedeniya-oslozhneniya-protivopokazaniya.html

Экстубация трахеи

  • Swaty Karmarkar, Seema Varshney
  • Перевод и адаптация: Светлана Попова (RSA)
  • Ключевые положения
  • Проблемы, связанные с пробуждением и экстубацией, случаются чаще, чем при интубации; многие аспекты спорны при отсутствии четких протоколов и рекомендаций.
  • Главной  задачей ведения всех постэкстубационных осложнений со стороны дыхательных путей является быстрая и эффективная подача кислорода.  
  • Для гладкого пробуждения можно использовать введение в подманжеточное пространство раствора или спрея местного анестетика.
  • Ларингоспазм — наиболее частая и иногда представляющая угрозу для жизни причина постэкстубационной обструкции дыхательных путей.
  • Требуется разработка специальных алгоритмов для ведения пациентов с высоким риском постэкстубационных осложнений.

Респираторные осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%)[1].

Анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смерть и повреждение мозга при индукции анестезии снизился с 62% исков за период 1985-1992гг до 35% за 1993-1999гг.

Это может быть отражением широкого внедрения рекомендаций по ведению дыхательных путей, которые преимущественно относятся к индукции анестезии. Напротив, число исков по поводу смерти и повреждения мозга, связанных с поддержанием анестезии, пробуждением и экстубацией осталось почти на том же уровне.  Разработка специальных протоколов для периодов высокого риска должна улучшить безопасность пациента. В этой статье приводится обзор противоречий и проблем, связанных с пробуждением и экстубацией после анестезии.  

Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?

Определяясь с моментом экстубации следует решить  два вопроса:  имелись ли какие-либо трудности при достижении контроля над дыхательными путями и насколько высок риск аспирации. Общее правило — пациентов следует экстубировать в сознании.

Небольшое число исследований, включающих детей, показало, что при экстубации в сознании  частота осложнений   выше, как результат повышенной реактивности верхних дыхательных путей [1].

 Тем не менее, конечной точкой бодрствования в этих исследованиях было принято восстановление глотания, но частота респираторных осложнений разительно снижалась, если экстубация производилась при самостоятельном дыхании у пациентов, которые могли открывать глаза [3].

Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции [1]. Систематический подход к экстубации показан на Рис.1.

Положение пациента

Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4].

Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации.

 Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога  может быть вполне удобной [5].

Практика экстубации  в положении на спине полусидя противоречива.  Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой.

Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга – прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы [5,6].

У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец  также облегчает самостоятельное  дыхание и экскурсию диафрагмы,  способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей.

 Последние практические рекомендации предписывают  для пробуждения и экстубации у  пациентов с синдромом сонного апное  положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.

Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций.

Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения [7].

У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой [3].  

Выбор момента экстубации

Источник: http://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/ekstubacziya-traxei.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector