Экссудативный средний отит (ЭСО) – часто встречающаяся патология у детей.
Слуховая (евстахиева) труба – канал, который соединяет полость среднего уха (барабанную полость) с носоглоткой и обеспечивает вентиляцию и отток из среднего уха. У детей данная структура, в отличие от взрослых, короткая и широкая, что является предрасполагающим фактором в развитии патологии среднего уха.
При экссудативном среднем отите возникает скопление жидкости в барабанной полости. При этом признаки острой инфекции отсутствуют, и барабанная перепонка остается сохранной. Это состояние может длиться более трех месяцев, что отличает его от скопления жидкости после острого среднего отита, которое исчезает через два месяца в 90% случаев.
ЭСО возникает при нарушении вентиляции и/или оттока секрета из барабанной полости, что может быть следствием:
- перенесенного воспаления (острый средний отит),
- гипертрофии носоглоточной миндалины (аденоиды),
- воспалительных явлений в полости носа и носоглотки (острые инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс),
- аллергии,
- недоношенности,
- черепно-лицевых пороков развития.
Наиболее часто встречается в возрасте до пяти лет. При длительном течении ЭСО может привести к повреждению барабанной перепонки (атрофия, образование карманов, холестеатома), снижению слуха и, как следствие, замедлению речевого развития и поведенческим расстройствам.
Симптомы
Основной симптом заболевания — снижение слуха. Ребенок хуже откликается, начинает часто переспрашивать, просит сделать звук громче. При длительном течении возможна задержка речевого развития, трудности в обучении, поведенческие расстройства, нарушение сна.
Стоит отметить, что зачастую ЭСО проходит бессимптомно, чаще всего у детей 1-2 года жизни и является случайной находкой при обследовании.
Диагностика
В большинстве случаев экссудативный средний отит диагностируется клинически при отоскопии (осмотр барабанной перепонки). Использование пневматического отоскопа позволяет обнаружить жидкость в среднем ухе.
В Ильинской больнице при необходимости мы используем микроскоп или эндоскоп, которые позволяют более детально оценить состояние перепонки. Типичная картина при экссудативном среднем отите: перепонка не воспалена, плохо подвижна, за ней просвечиваются пузырьки воздуха и жидкость, возможно наличие втяжения.
Проведение тимпанометрии (исследование подвижности барабанной перепонки), как правило, показывает тип B, что говорит о снижении ее подвижности.
При выраженном нарушении носового дыхания для подтверждения наличия или отсутствия гипертрофии аденоидов мы проводим эндоскопический осмотр носоглотки. Оториноларингологи Ильинской больницы при обследовании детей используют эндоскопы минимальной толщины (2,9 мм), а также гибкие фиброскопы.
- Мы проводим скрининг на наличие патологии неба (раздвоение язычка, расщелина нёба), краниофациальный дисморфизм, так как это может осложнить лечение экссудативного среднего отита.
- Учитывая возникновение расстройства слуха, проводится тональная пороговая аудиометрия или регистрация слуховых вызванных потенциалов (у детей младше 6 лет).
- Лечение
Согласно последним исследованиям, широко распространенное в практике применение антибиотиков в лечении ЭСО неэффективно.
Так же считается, что интраназальные кортикостероиды уменьшают лимфоидную ткань вокруг слуховой трубы, улучшают секрецию сурфактанта и уменьшают вязкость выпота из среднего уха.
Однако исследования показали, что данные препараты имеют кратковременный эффект. Также нет достоверных данных об эффективности ангигистаминных и местных сосудосуживающих препаратов.
Практика показывает, что в большинстве случаев жидкость выходит из среднего уха самостоятельно в течение 3-6 месяцев. В связи с этим на начальных этапах заболевания мы рекомендуем выжидательную тактику, в ходе которой проводится простой, доступный и патогенетически обоснованный метод — гимнастика слуховых труб.
При ее выполнении частично открывается слуховая труба, что позволяет обеспечить отток жидкости из барабанной полости. В отличие от вышеперечисленных, данный метод при правильном применении не имеет побочных эффектов.
Однако стоит отметить, что даже длительная гимнастика приводит к выздоровлению не у всех пациентов, и в таких случаях мы рекомендуем установку тимпаностомических трубок.
Тимпаностомия (шунтирование) барабанной полости — эталонный метод лечения стойкого ЭСО с функциональным воздействием на слух или с повреждением барабанной перепонки.
Согласно рекомендациям Американской Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи, показаниями к тимпаностомии являются:
- двусторонний ЭСО в течение ≥3 месяцев со снижением слуха (зарегистрированным по результатам исследования),
- одно- или двусторонний ЭСО в течение ≥3 месяцев с такими симптомами, как вестибулярные нарушения, проблемы с обучением, поведенческие нарушения, снижение качества жизни,
- рецидивирующий острый средний отит с наличием экссудата в барабанной полости,
- экссудативный средний отит у детей из группы риска в течение ≥3 месяцев (группа риска: постоянная потеря слуха независимо от ЭСО; речевые расстройства; аутизм; синдромы (например, синдром Дауна) или черепно-лицевые нарушения, которые включают когнитивные, речевые расстройства; неисправимые нарушения зрения, слепота; волчья пасть; и задержка развития.
Также показанием считается снижение слуха по данным аудиометрии ≥40 дБ.
В ходе процедуры врач-оторинолариноголог устанавливает в барабанную перепонку небольшую полую трубку, через которую содержимое полости среднего уха вытекает наружу, а в полость поступает воздух (аэрация), выравнивая давление.
В дальнейшем патологический процесс в барабанной полости стихает, и трубка удаляется врачом или выпадает наружу самостоятельно в течение 6-12 месяцев, а отверстие в барабанной перепонке зарастает. Установка и удаление тимпаностомических трубок у детей производится под непродолжительным ингаляционным наркозом, что исключает физический и психологический дискомфорт.
Ход процедуры мы контролируем при помощи тонкого эндоскопа, который во много раз увеличивает изображение и позволяет проводить все манипуляции более точно.
Следует учитывать, что шунтирование барабанной полости не является гарантией того, что в последующем ЭСО не будет рецидивировать. Вероятность повторного экссудативного среднего отита даже после перенесенной ранее тимпаностомии составляет по разным данным до 50 процентов.
Также после удаления шунта возможно развитие миринго- и тимпаносклероза, остаточной перфорации, холестеатомы (разрастание эпидермальной ткани).
В связи с этим основной целью является недопущение длительного течения ЭСО, своевременное лечение и профилактика, что позволит избежать установки тимпаностомических трубок.
При ЭСО и наличии гипертрофированной носоглоточной миндалины, блокирующей хоаны и слуховые трубы, показано проведение аденотомии.
Данная процедура не только решает ряд сложностей, связанных с нарушением носового дыхания, но и снижает риск рецидива ЭСО и снижает необходимость повторного шунтирования на 40%.
Аденотомия в Ильинской Больнице проводится под общей анестезией с использованием современного высокоточного оборудования: эндоскоп и шейвер (микродебридер).
Этапы установки шунта при экссудативном отите у ребенка:
Автор статьи: врач-оториноларинголог Сергей Горбунов
Горбунов Сергей Александрович Оториноларинголог
Дата создания: 02.07.2020
Как определить отит у ребенка: доктор Комаровский, советы – Medaboutme.ru
Воспалительные процессы области носоглотки и среднего уха, возникающие как результат недолеченных ОРВИ, гораздо чаще возникают у детей, особенно в раннем возрасте.
И чем младше ребенок, тем труднее обнаружить у него отит: Комаровский, известный детский врач, не устает повторять родителям – важно всегда лечить ребенка под руководством врача.
Мы поддерживаем рекомендации педиатра: это поможет избежать опасных осложнений, которые связаны как с самой инфекцией, острым воспалением (особенно с нагноением), так и с нерациональным применением лекарств.
Если у малыша выявлено воспаление среднего уха, его лечением должен заниматься педиатр или отоларинголог. Родители ни в коем случае не должны самостоятельно применять как местные препараты (капать в ухо, ставить турунды с лекарствами), так и различные сиропы, таблетки, особенно с антимикробным эффектом.
Согласно статье в журнале Current Neurology and Neuroscience Reports, антибиотики значительно снижают опасность осложнений при острых отитах, однако при самолечении возникают серьезные неврологические осложнения, в том числе потеря слуха, паралич лица, менингит и абсцесс мозга.
По данным исследователей, в развитых странах около 90% детей хотя бы раз болеют острым отитом до школьного возраста, обычно в возрасте от шести месяцев до четырех лет.
Вторичные осложнения среднего отита возникают примерно у 1 из каждых 2000 детей.
Самым смертельным осложнением среднего отита является абсцесс мозга, скопление гноя в мозге из-за распространения инфекции. Другие осложнения включают:
- Бактериальный менингит.
- Острый мастоидит.
- Потерю слуха.
- Лицевой паралич.
Антибиотикотерапия значительно снизила частоту осложнений среднего отита, но только в случаях, если лечение подбирает врач после проведения всех необходимых диагностических мероприятий и уточнения диагноза.
Человеческое ухо разделено на три части, а именно внешнюю, среднюю и внутреннюю части. Среднее ухо соединено с полостью носа через трубку, называемую евстахиевой трубой. Трубка в начале узкая, но расширяется по мере того, как достигает среднего уха.
Она большую часть времени закрыта, но периодически открывается, чтобы выровнять давление воздуха в среднем ухе и дать отток незначительному количеству секрета, выделяемого средним ухом. При наличии инфекции в носоглотке именно по евстахиевой трубе она может распространиться на полость среднего уха.
И тогда возникает отит у ребенка: доктор Комаровский подчеркивает, что в подавляющем числе случаев это именно осложнение простуд.
В зависимости от активности процесса, наличия содержимого и дополнительных факторов, отиты бывают острыми и хроническими.
В свою очередь острые процессы могут быть катаральными, с воспалением стенок барабанной полости, а также гнойными, с образованием и накоплением гнойного секрета.
Поражение может затрагивать только одно ухо или сразу оба, по мере развития воспалительного процесса может происходить перфорация барабанной перепонки, и гнойное содержимое начинает вытекать из наружного слухового прохода.
Острый отит – наиболее болезненное и тяжелое для ребенка состояние. Он испытывает сильную, мучительную боль, страдает общее состояние, нарушается сон, пропадает аппетит.
Воспаление среднего уха – одно из самых распространенных осложнений ОРВИ или гриппа. У малышей чаще всех бывает отит, Комаровский и многие другие специалисты считают, что это связано с недостаточной зрелостью иммунной системы.
После рождения организм еще не знаком со многими патогенными микробами и вирусами, а гуморальный и клеточный иммунитет работают не так совершенно, как у взрослых.
Поэтому борьба с инфекциями может занимать больше времени, а иногда необходима помощь со стороны – лекарственные препараты, чтобы подавить активность возбудителей.
Не менее важны анатомические особенности евстахиевых труб. Как и многие другие части тела, они также все еще развиваются. Трубы у детей короче, уже и расположены более горизонтально.
Это облегчает перемещение воздуха и жидкости из носовой полости в среднее ухо, но затрудняет ее отток обратно.
По мере того, как ребенок растет, евстахиева труба удлиняется, принимая более вертикальное положение.
Такие особенности строения создают более благоприятные условия для распространения инфекции из носоглотки вверх, в полость среднего уха. Чтобы заранее проводить профилактические мероприятия, нужно знать, что может провоцировать отиты.
В зависимости от возраста острые отиты могут возникать как осложнение определенных патологий.
Простуда является основной причиной развития острых гнойных отитов. Опасные бактерии могут легко попасть в среднее ухо через короткую евстахиеву трубу и вызвать воспаление и отек слизистой труб и среднего уха. Нарушение оттока жидкости и наличие питательной среды стимулирует рост микробов, которые образуют гнойное содержимое в барабанной полости.
Аллергия на определенную пищу или аэрозольные раздражители могут привести к воспалению носоглотки. Это может провоцировать изменения евстахиевой трубы, сужая ее до такой степени, нарушается циркуляция воздуха и жидкости. Это может привести к развитию отита. Иногда при аллергии оказывается и прямое воздействие на евстахиеву трубу, вызывающее ее набухание.
Синусит – воспалительный процесс в области придаточных носовых пазух, вызывает отек и сужение евстахиевой трубы, создавая давление на среднее ухо. Бактерии могут распространиться на внутреннюю оболочку евстахиевой трубы, вызывая ее отек. Как результат, возникает воспалительный процесс в среднем ухе – гнойный отит, Комаровский лечение такого процесса доверяет только лор-врачам.
Причинами рецидивирующих отитов нередко становятся аденоидные вегетации. Аденоиды – это скопление лимфатической ткани, очень похожей на небные миндалины, и расположенное в конце нижних носовых раковин (на границе с глоткой). Как и миндалины, аденоиды играют роль в становлении и поддержании иммунитета организма.
Если аденоиды воспаляются, при проникновении в носоглотку бактериальной или вирусной инфекции, они увеличиваются и могут оказывать давление на евстахиеву трубу, практически перекрывая ее устье.
Младенцы имеют более крупные аденоиды, чем взрослые, и на фоне хронического аденоидита или гипертрофии аденоидов у них формируются условия для рецидивирующих отитов.
Тактика ведения детей с потерей слуха на фоне экссудативного среднего отита
Статьи
Опубликовано в журнале: « Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 3-6
Скачать PDF
А.С. Пискунова, врач сурдолог-оториноларинголог ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 125» Департамента здравоохранения г. Москвы
Резюме. Экссудативный средний отит остается актуальной проблемой детской оториноларингологии и является одной из самых частых причин снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет. В данной статье описаны особенности этиологии и течения экссудативного среднего отита, рассмотрены современные возможности диагностики и тактика лечения данного заболевания.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, снижение слуха, лечение, дети
Summary. Exudative otitis media remains one of the most pressing problems of pediatric otorhinolaryngology and is one of the most common causes of hearing loss in children aged 2 to 7 years. This article describes the features of the etiology and course of exudative otitis media, considers modern diagnostic capabilities and treatment tactics for this disease.
Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte
Экссудативный средний отит (ЭСО) — негнойный средний отит, характеризующийся присутствием экссудата в полостях среднего уха, медленно нарастающей тугоухостью (звукопроводящего или смешанного типа), отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки [1, 2, 3].
Распространенность ЭСО составляет у детей первого года жизни — до 35%, 3-5 лет — 10-30, 6-7 лет -3-10, 9-10 лет — 1-3%. ЭСО является наиболее частой причиной снижения слуха в возрасте от 2 до 7 лет, которое при массовых осмотрах обнаруживается у 30,2% детей [4].
Исследования зарубежных авторов подтверждают самостоятельное разрешение большинства случаев ЭСО, остальные пациенты нуждаются в лечении [5].
С учетом клинической картины течения данного заболевания основной жалобой является снижение слуха, что отражается на качестве жизни пациентов.
Принято считать, что данная патология наиболее характерна для детей [6]. В детском возрасте этот процесс чаще двусторонний (86%), а у взрослых — односторонний (70%) [7].
Проблема ЭСО на сегодня остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии и занимает важное место в структуре причин тугоухости [8].
Пусковой механизм развития ЭСО — дисфункция слуховой трубы, развивающаяся на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из полости носоглотки.
Причины возникновения ЭСО в детском возрасте целесообразно разделить на общие и местные.
Общие причины включают уменьшение общей иммунной реактивности, аллергизацию, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания.
К местным причинам относятся нарушение вентиляционной функции слуховой трубы вследствие гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах; врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия трубных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого нёба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т.д.
В настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) и хронический ЭСО (длительность заболевания более 8 недель) [1]. Острый ЭСО у детей чаще встречается на фоне вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей.
Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб из-за отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой трубы тканей (например, лимфоидной ткани носоглотки), ЭСО разрешается самостоятельно через короткий временной период.
Однако течение ЭСО может затянуться и перейти в подострую форму.
Существуют три наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза ЭСО: 1) «hydrops ex vacuo», согласно которой в результате развития отрицательного давления в полостях среднего уха образуется транссудат; 2) экссудативная теория, объясняющая образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха; 3) секреторная, указывающая на возникновение факторов, которые способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Фактически указанные теории могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [1].
Наиболее существенным в классификации ЭСО является выделение стадий болезни, формирующихся в соответствии с патогенезом.
Патогенетически выделяют четыре стадии течения ЭСО:
- катаральную (до 1 мес.);
- секреторную (1-12 мес.);
- мукозную (12-24 мес.);
- фиброзную (более 24 мес.) [9].
В детском возрасте ЭСО нередко имеет бессимптомное течение, в связи с чем родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкого снижения слуха. Последнее часто становится единственным симптомом ЭСО в детском возрасте, причем замечают его родители, так как ребенок 2-5 лет обычно на снижение слуха не жалуется. Таким образом, ЭСО нередко становится случайной находкой, особенно при одностороннем процессе.
Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром.
У школьников младших классов снижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония).
Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы [10].
Комплексное обследование детей с ЭСО включает стандартный осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоскопию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию (ОАЭ), тональную пороговую аудиометрию (если позволяет возраст ребенка), компьютерную томографию височных костей по показаниям.
https://www.youtube.com/watch?v=kpvEgrJGISk\u0026t=14s
При отоскопии у пациентов с катаральной стадией ЭСО чаще всего отмечается втяжение барабанной перепонки, при пневмоотоскопии — ограничение ее подвижности, изменение цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса.
Экссудат за барабанной перепонкой не определяется. При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костное звуковосприятие в норме.
На тимпанограмме, как правило, определяется тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст. (рис. 1).
Рис. 1. Вариант тимпанограммы тип С 
У детей с секреторной стадией ЭСО при отоскопии определяются утолщение барабанной перепонки, ее втяжение в верхних отделах, иногда с цианотичным оттенком, выбухание в нижних квадрантах. На аудио-грамме выявляется повышение порогов воздушного звукопроведения до 20-40 дБ. При акустической импедансометрии всегда определяли тип «В» и отсутствие акустических рефлексов (рис. 2).
Рис. 2. Вариант тимпанограммы тип В 
При эндоскопии носоглотки у детей с ЭСО наблюдается гипертрофия аденоидных вегетаций II—III ст., нередко блокирующих устья слуховых труб, пролабирующих в хоаны.
В лечении ЭСО применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания 24 недели и более [11, 12].
К консервативным методам лечения относятся: активное наблюдение, оральное или топическое применение стероидных препаратов, антибиотиков, деконгестантов, продувание слуховых труб; к хирургическим: парацентез, шунтирование (установка вентиляционной трубки) с одновременной аденотомией или без нее, миринготомия, хирургия среднего уха.
Активное наблюдение (active observation) — это метод регулярного осмотра пациента, включающий оценку слуха и лингвального развития. При использовании этого метода лечение не назначают, но пациент постоянно находится под контролем лечащего врача.
Несмотря на то что пациент получает регулярные консультации, право выбора и ответственность за принятые решения в отношении лечения остаются за пациентом или родителями (если пациент несовершеннолетний).
Ранее данный метод носил название «динамическое наблюдение» или «выжидательная тактика».
Продувание слуховых труб представляет собой метод, при котором евстахиеву трубу (соединяющую среднее ухо и носоглотку) открывают за счет повышения давления в полости носа.
Техника данного метода заключается в проведении воздуха под давлением в среднее ухо посредством евстахиевой трубы для выравнивания давления и эвакуации секрета из барабанной полости [13].
Это может быть достигнуто путем форсированного выдоха с закрытым ртом и носом, продувания слуховых труб по Политцеру, катетеризации слуховых труб. Последний метод применяют у детей редко в связи с техническими сложностями у данной возрастной категории.
Антибиотики, антигистаминные препараты, деконгестанты назначают в каждом случае индивидуально. Стероидные препараты (системные или топические) используются для скорейшей эвакуации секрета и восстановления нормального функционирования составляющей цепи воздушной проводимости [14].
Кроме того, при ЭСО у детей оправданы применение препаратов, обладающих мукорегулирующим действием и улучшающих мукоцилиарный клиренс; эндоуральный электрофорез с йодистым калием; пневмомассаж барабанных перепонок; кинезитерапия для восстановления функции слуховой трубы.
Миринготомия (парацентез, тимпанотомия) — это хирургическое вмешательство, при котором производят разрез барабанной перепонки с лечебно-диагностической целью. Разрез длиной несколько миллиметров выполняют специальной иглой (имеющей копьевидное лезвие) на задне-нижней части барабанной перепонки. Таким образом, возможно введение лекарственных препаратов в среднее ухо [5].
Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия, установка вентиляционных трубок) является хирургическим вариантом лечения ЭСО и, как правило, применяется при повторном наполнении барабанной полости экссудатом при отсутствии эффекта после неоднократной тимпанотомии.
Метод заключается в установке вентиляционных трубок в барабанную перепонку для восстановления давления и улучшения оттока экссудата и позволяет осуществить транстимпанальное введение различных лекарственных препаратов. В последующем вентиляционные трубки удаляются самопроизвольно в течении 6 месяцев — 1 года или их удаляют хирургическим путем в те же сроки.
Контроль осуществляется путем повторной аудиометрии и тимпанометрии через 2 недели — 1 месяц после удаления вентиляционных трубок.
Во многих странах у детей при выявлении ЭСО в протокол обследования входит эндоскопия носоглотки для определения степени гипертрофии лимфоидной ткани (аденоидов). При наличии закупорки лимфоидной тканью устья слуховых труб показана аденотомия.
В ряде случаев этой операции бывает достаточно для полного восстановления слуха и нормального функционирования структур барабанной полости. Дополнительно пациентам с гипертрофией трубных миндалин показано проведение их эндоскопической коррекции с помощью электрохирургического аппарата.
В некоторых случаях, чаще у взрослых, проводят более радикальные оперативные вмешательства на среднем ухе в целях санации барабанной полости [15].
Таким образом, ЭСО — это полиэтиологическое заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Выбор тактики диагностического обследования и лечения зависит от возраста пациента и длительности заболевания.
Ведение больных с ЭСО в зависимости от стадии процесса показывает высокую эффективность лечения детей с указанной патологией. В случае неэффективности консервативного ЭСО одномоментно с хирургической санацией (или коррекцией структур) носоглотки под эндоскопическим контролем показано проведение миринготомии.
Шунт при этом устанавливается в случае получения вязкого экссудата и при отсутствии возможности его полностью эвакуировать.
ЛИТЕРАТУРА
- Детская оториноларингология: Руководство для врачей / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. Т. 1. М.: Медицина, 2005.
- Дмитриев Н.С. Экссудативный средний отит // Оториноларингология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 553-565.
- Савенко И.В., Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., Цвылева И.Д. Экссудативный средний отит. СПб., 2010.
- Коваленко С.Л. Исследование слуха у детей дошкольного возраста на современном этапе // Российская оториноларингология. 2009. № 4. С. 69-74.
- Surgical management of otitis media with effusion in children // Clinical Guideline. 2008. No. 2. P. 10-11.
- Милешина Н.А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита (диагностика, лечение, отдаленные результаты): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1994.
- Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988.
- Тарасова Г.Д. Кондуктивная тугоухость у детей (системный подход к патогенезу, диагностике, лечению и профилактике): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 1999.
- Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей: Методические рекомендации. М., 1996. № 96/2.
- Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. М.: Медицина, 1987.
- Berkman N.D., Wallace I.F., Steiner M.J. et al. Otitis media with effusion: Comparative effectiveness of treatments // Comparative Effectiveness. 2013. Vol. 101. P. 10-14.
- Hesham A., Hussien A., Hussein A. Topical mitomycin C application before myringotomy and ventilation tube insertion: Does it affect the final outcome? // Ear, Nose and Throat Journal. 2012. Vol. 91. No. 8. P. 45-49.
Когда у малышей болят ушки
Оториноларинголог-хирург, Оториноларинголог, Врач высшей категории, к.м.н.
Рассказывает Юлия Сельская,
оториноларинголог, руководитель Клиники оториноларингологии, врач высшей категории, к.м.н.
Если у ребенка температура, он не спит, ворочается, плачет, а когда вы пытаетесь проверить ушки, плач усиливается, возможно, у малыша отит.
Особенности строения ушей у детей
По частоте заболеваний у малышей отит (воспаление уха) – на втором месте после простуды. В возрасте до года 62% детей переносят отит один раз, 17% — три и более. Наиболее часто дети подвержены этому заболеванию в период от трех месяцев до трех лет.
Почему же детки так часто болеют? Причин много. Именно в этот возрастной период у ребенка не полностью сформировавшаяся иммунная система, организму сложно сопротивляться инфекциям. Заболеванию способствуют анатомические особенности строения среднего уха. У новорожденных и маленьких детей слуховой проход короткий, чем ближе к барабанной перепонке, тем уже. Граница наружного и среднего уха – барабанная перепонка. Среднее ухо находится в височной части и состоит из нескольких элементов. Самый важный – слуховая трубка, которая соединяет носоглотку и внутреннее ухо. В отличие от взрослых у малышей она короткая, широкая и расположена более горизонтально. Такое строение способствует проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо, где вместо гладкой тонкой слизистой оболочки и воздуха – рыхлая студенистая соединительная ткань с малым количеством кровеносных сосудов. Идеальная среда для развития микроорганизмов. Острый отит развивается, когда воспаление переходит со слизистой оболочки полости носа и носоглотки на слуховую трубку. Вентиляционная и дренажная функции нарушаются, и в барабанной полости скапливается кровянистая жидкость. Причиной нарушения проходимости слуховой трубы могут быть аденоиды, которые закупоривают ее устье, врожденные аномалии, аллергические реакции.
Пневмококки, стрептококки и острые пищевые расстройства также вызывают воспаление среднего уха. При неправильном кормлении грудничка попадание смеси или грудного молока из носоглотки может вызвать воспаление.
В зависимости от локализации поражения, отит может быть наружным, средним, и внутренним. Самый частый в этом возрасте – острый средний отит, который развивается на фоне ОРВИ, тонзиллита, скарлатины, кори.
По статистике заболеваний, острый средний отит встречается в 70%случаев, наружный – около 20%, внутренний – до 10% от общего числа отитов.
У детей раннего возраста острый средний отит встречается еще чаще, до 90%.
Дети, находящиеся на грудном вскармливании, подвержены острому среднему отиту в два раза реже детей-«искусственников». Причины нарушения проходимости слуховой трубы могут быть связаны и с механической закупоркой ее устья аденоидами, могут быть связаны с врожденными аномалиями, аллергическими реакциями.
Диагностика отита у ребенка
Заболевание начинается внезапно, температура поднимается до 39-40С. Малыш беспокоен, много плачет, плохо спит, вяло сосет грудь. Во время кормления с криком отрывается от груди и плачет.
С четырехмесячного возраста ребенок закрывает ручкой больное ухо или трется им о подушку. Если воспалительный процесс затронул барабанную перепонку, из уха выделяются слизь, гной, сукровица. При тяжелой форме отита у грудничка возможны рвота и понос.
Малыш запрокидывает голову, напрягает руки и ноги, у него не сгибается шея.
Мамы спрашивают: как быстро обращаться к врачу при симптомах отита? Нужен специалист или лечение назначит педиатр? Обращаться к врачу нужно немедленно или в течение нескольких часов, после появления первых симптомов: экстренная помощь должна оказываться без предварительной записи. Диагностировать заболевание должен только лор-врач, он же назначит лечение.
Но есть ситуации, когда действовать надо безотлагательно. Припухлость за ухом, ребенок лежит с запрокинутой назад головой, согнутыми к животику ногами и судороги это может свидетельствовать об опасных осложнениях – менингите или менингоэнцефалите. «Скорая помощь» в таких случаях вызывается незамедлительно.
Лечат осложнения в детском лор-стационаре, при необходимости делают разрез барабанной перепонки – миринготомию или тимпаностомию (одновременно с разрезом барабанной перепонки выполняется санация барабанной полости и устанавливаются вентиляционные трубочки-аэраторы). Хирург проводит операцию при помощи микроскопа под общим или местным обезболиванием.
Цель процедуры – обеспечить свободный отток гноя из полости среднего уха. После операции состояние ребенка улучшается.
Под наблюдением у ЛОР-врача
Лор-врач назначает лечение – антибактериальную терапию, обезболивающие препараты, местные процедуры и физиотерапию. Выздоровление чаще всего наступает через 5-10 дней. После того как малыш поправился, проводится восстановительная терапия.
При лечении острого отита у малышей до двух лет врач обязательно назначит антибиотики. Это могут быть таблетки, сиропы, внутримышечные инъекции, в тяжелых случаях – внутривенное введение препаратов.
Малышам старше двух лет антибиотики прописывают при тяжелом состоянии, когда ухо сильно болит и температура выше 38С.
Многие родители с недоверием относятся к применению антибиотиков при отите, опасаясь, что наносится вред иммунной системе малыша. Для волнений нет причин: современные препараты хорошо выводятся из организма и негативные последствия их применения минимальны.
Если отит не лечить или делать это без наблюдения врача, могут возникнуть рубцовые процессы в барабанной полости, тугоухость, хронические гнойные средние отиты, которые требуют сложного хирургического лечения. В крайне тяжелых случаях – мастоидит, менингит.
Первая помощь при отите
Мама может оказать первую помощь малышу. Если повышена температура, стоит дать ребенку жаропонижающие и болеутоляющие препараты на основе парацетамола. Анальгин и аспирин использовать нельзя! Для санации носа применяют спрей и капли с морской водой. Отит часто сопровождается ринитом. Можно аккуратно удалять слизь из передних отделов носа. Грудным детям сосудосуживающие капли не назначают.
Если малышу больше года, при сильно выраженном отеке слизистой носа назначают лекарственные средства от насморка.
Компрессы, согревающие и жирные мази при отите применять нельзя, иначе воспаление усилится. Детям, подверженным частому отиту, родители закладывают в ушки вату, стараясь уберечь от недуга. Делать этого нельзя – в наружном слуховом проходе создаются идеальные условия для размножения микроорганизмов, в том числе и грибов.
При купании ребенка ватку с вазелиновым маслом закладывают детям, у которых имеется перфорация барабанной перепонки, иначе вода, попавшая в барабанную полость, может вызвать воспаление. При целостной перепонке попадание воды в наружный слуховой проход ничем не грозит, после купания просто промокните уши полотенцем.
Юлия Сельская, оториноларинголог, руководитель Клиники оториноларингологии, врач высшей категории, к.м.н.
Отит подкрался незаметно
В предыдущем материале я говори о том, что экссудативный отит часто «прячется» за другими жалобами. А также, о том, к каким тяжелым последствиям приводит хронический, не диагностированный в раннем возрасте отит.
Как правило, экссудативные процессы протекают скрыто. Изменения в одном или обоих ушах нарастают постепенно, на это уходят недели и месяцы. Острого бактериального воспаления нет, поэтому — нет явных жалоб, боли, общего недомогания и лихорадки. За медицинской помощь, в таких случаях, не ходят. Либо ходят поздно…
Экссудативному среднему отиту чаще подвержены дети до 3-х лет, реже – дошкольники. Среди данных возрастных групп это состояние встречается более, чем в 60% случаев.
После 7-ми лет частота заболеваемости резко снижается и не превышает 10-12% всех детей младшего подросткового возраста.
Среди подростков и взрослых болезнь носит спорадический характер и связанна, чаще, с особенностями образа жизни (водные виды спорта, альпинизмом), частыми перелетами и так далее.
У взрослых экссудативный средний отит тоже может развиваться. Это происходит при заболеваниях, включая искривление перегородки носа, полипы носа, хронические риносинуситы, хронические аллергические заболевания и другое.
Главный симптом при экссудативном отите — ухудшение слуха. Когда время для диагностики и лечения упущено, у пациента начинает развиваться хроническая тугоухость, которая претерпевает две основные стадии.
На первой стадии экссудативного отита мы наблюдаем звукопроводящую (кондуктивную тугоухость), которая связанна с ограничением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек и структур внутреннего уха.
На этой стадии процесс относительно обратим, поэтому мы назначаем медикаментозное и физиолечение, дыхательные упражнения, продувания слуховой трубы и т.д.
Если эти меры не приносят результата, детям рекомендовано шунтирование среднего уха. Специальный вентиляционный элемент – шунт – устанавливается в условиях стационара, под наркозом, на барабанную перепонку. Где держится от 6-9 месяцев до полутора лет.
Цель манипуляции — максимально высвободить среднее ухо от накопившегося экссудата и восстановить подвижность барабанной перепонки, слуховых косточек и функции вентиляции среднего уха.
Как правило, шунт в процессе стихания экссудативного воспаления и восстановления воздушности полостей среднего уха, самостоятельно отходит в наружный слуховой проход.
Откуда его и удаляет при очередном осмотре лор-врач стандартным инструментом в амбулаторных условиях. При рецидивах экссудативного отита может понадобиться требуется повторная установка шунта.
Вторая стадия, «рубцово-адгезивная», наступает в случае, когда время на диагностику и лечение безнадежно упущено. Место экссудата занимает рубцовая ткань, которая стойко ограничивает подвижность слуховых косточек, снижается эластичность барабанной перепонки, а внутри улитки внутреннего уха происходит нарушение восприятия звуковых колебаний рецепторными клетками.
Этот далеко зашедший процесс ведет к развития смешанного варианта снижения слуха, что дополнительно ухудшает разборчивость речи, нарастает ушной шум. Применения медикаментов, физиолечения на этой стадии заболевания неэффективно.
Пациенту может быть предложена микрохирургическая операция по устранению рубцовых структур в среднем ухе, хотя эффективность этих вмешательств сомнительная и трудно прогнозируемая.
На первое место выходит реабилитация слуха техническими средствами, прежде всего -слухопротезирование одного либо обоих ушей, в зависимости от степени снижения слуха и характера хронических последствий экссудативного отита.
Как противостоять отиту?
Длинный путь всегда начинается в первого шага. Лечить последствия экссудативного отита (и это очевидно), намного сложнее, чем поддерживать уверенность в том, что систему «ухо – горло – нос» у вашего ребенка – в порядке. Как и уровень его слуха.
Для этого еще в роддоме новорожденные проходят аудиологический скрининг. Если по каким-то причинам этого не произошло, сделать тест нужно в поликлинике, в первый месяц после выписки. При любых показателях теста, отличных от нормы, ребенку потребуется полноценный аудиологический контроль.
Его рекомендуют выполнять каждые 3 месяца первого года жизни, и далее — каждые полгода до 3-х лет.
Всем детям с подозрением на снижение слуха, для исключения аномалий развития уха и экссудативного отита в грудном периоде, рекомендовано пройти тимпанометрию – исследование функции среднего уха (совершенно безболезненно и легко переносится). Это позволит вовремя выявлять и лечить отиты, не допуская развития хронических осложнений.
Дети с врожденными и приобретенными заболеваниями, способствующими развитию экссудативного отита, с раннего возраста должны состоять на диспансерном учете у детских лор-врачей и сурдологов.
Прежде всего, это дети с врожденными аномалиями развития уха, носа, неба, глотки, хромосомными заболеваниями (болезнь Дауна), муковисцидозом, синдромом Картагенера и другими.
Своевременная, квалифицированная медицинская помощь, диагностика и лечение воспалительных заболеваний носа, горла, гипертрофии аденоидов и небных миндалин, аллергический, иммунных и иных предрасполагающих заболеваний помогут избежать негативного последствия хронических процессов на детский слух.
Загрузка...
