Риносинусит у ребенка – симптомы и лечение детей

Содержание:

Причины Симптомы синусита у детей Диагностика Как и чем лечить синусит у ребенка? Профилактика

Ребенок с трудом дышит через нос, жалуется на головную боль, плохо спит? Возможно это всего лишь простуда или острая респираторная вирусная инфекция. Дети болеют ОРВИ 6-8 раз в год. Но иногда, а точнее в 5-13% случаев, у детей старше 5 лет она приводит к развитию синусита – воспалению слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух1,14.

Причины

В большинстве случаев синусит у детей сопровождается ринитом — воспалением слизистой оболочки носовой полости. Поэтому для обозначения заболевания используется термин «риносинусит»4.

Частый переход ринита в синусит связан с анатомическими особенностями. Околоносовые пазухи располагаются в костях черепа, формирующих стенки носовой полости.

Узкими проходами (соустьями) они сообщаются с полостью носа3.

Воспаление слизистой носа приводит к закрытию отверстия какой-либо пазухи. В ней уменьшается количество кислорода. Это приводит к нарушению функции выстилающей синусы слизистой оболочки, а вырабатываемая ею слизь становится густой и с трудом удаляется2.

Непосредственной причиной воспаления обычно являются возбудители инфекций6. Из-за изменения газообмена в синусах снижается местный иммунитет, поэтому возбудители легче вызывают воспаление слизистой околоносовой полости2.

По некоторым данным, любое ОРВИ сопровождается синуситом6. Вирусы становятся причиной воспаления пазух в 70-80%, как правило это риновирусы (70%) и аденовирусы (15%), реже другие вирусы, например, респираторно-синцитиальный, вирус парагриппа5.

Бактериальная инфекция встречаются гораздо реже, на их долю приходится от 5 до 7% от всех случаев заболевания5. Еще реже возбудителями синусита становятся грибки и простейшие3.

Обычно бактериальная инфекция возникает вторично: стафилококки, стрептококки, гемофильные палочки и другие бактерии5 прикрепляются к слизистой оболочке околоносовых полостей только после того, как на нее воздействуют вирусы6,7.

Развитию синусита у ребенка могут способствовать:

• аллергическое воспаление3,4;
• травма слизистой или воздействие на нее разных раздражителей3;
• слишком активное и быстрое высмаркивание4.

Наверх к содержанию

Симптомы синусита у детей

Заложенность носа — основное проявление болезни. Она связана с отеком слизистой оболочки, уменьшением просвета и закрытием носовых ходов. При синусите у детей нарушение носового дыхания может быть с одной или двух сторон, присутствовать постоянно или возникать периодически8.

Кроме заложенности носа, ребенка беспокоят выделения из носовых ходов4. Характер выделений зависит от возбудителя заболевания. Они могут быть слизистыми, гнойными, с запахом или без, иногда они выделяются самопроизвольно или при сморкании. Воспалительная жидкость может вытекать через ноздри, затекать в носоглотку и вызывать кашель2,8.

Менее постоянные признаки — головная боль и нарушение обоняния2,4.

Выраженность проявлений синусита у детей зависит от тяжести его течения. В случае легкого течения температура, как правило, бывает нормальной или субфебрильной, общее состояние страдает незначительно8.

Но из-за синусита ребенок может быстро уставать, плохо спать, жаловаться на слабость2.

Для тяжелых форм синусита характерны лихорадка выше 380С, сильная головная боль, возможен отек век и мягких тканей лица7,8.

При появлении у ребенка симптомов синусита нужно обратиться к ЛОР-врачу.

Наверх к содержанию

Диагностика

В первую очередь врач оценивает клиническую картину заболевания и осматривает полость носа ребенка – выполняет риноскопию8. Дополнительно он может использовать для диагностики8:

• рентгенографию8;
• эндоскопию8;
• УЗИ4,8;
• компьютерную томографию8;
• пункцию околоносовых синусов8;
• лабораторные методы8.

Наверх к содержанию

Как и чем лечить синусит у ребенка?

При синусите важно удалить воспалительную жидкость из пазух и восстановить проходимость их соустий, чтобы обеспечить свободный отток слизи5,8. «Освобождение» синусов — это лишь часть терапии. Лечение должно быть комплексным, направленным на борьбу с инфекцией и восстановление функции слизистой оболочки2.

С этой целью врач может назначить:

• антибиотики2,8;
• противовирусные препараты8;
• муколитики (разжижающие слизь)8;
• глюкокортикоиды (назальные препараты)2,8;
• противоаллергические препараты2,8;
• деконгестанты2,8.

Важным компонентом терапии синусита у детей могут являться деконгестанты8 – сосудосуживающие препараты, помогающие устранить полнокровие и отек слизистой, уменьшить секрецию носовой слизи и облегчить носовое дыхание5,8. При этом крайне важно использовать препараты, предназначенные для детей, и не дольше 5-7 дней8.

Наверх к содержанию

ТИЗИН® в лечении синусита у детей

В линейке ТИЗИН® есть препараты, которые можно использовать у детей.

ТИЗИН® Классик

Спрей назальный содержит ксилометазолина гидрохлорид, оказывающий сосудосуживающее действие. Через 2 минуты после распыления на слизистую ТИЗИН® уменьшает ее отек, способствует очищению полости носа и носовых пазух от выделений, облегчая носовое дыхание9. Действие, направленное на борьбу с заложенностью носа, продолжается до 8 часов10.

Для детей от 2 до 6 лет подходит 0,05% раствор ТИЗИН ® Классик, а старше 6 — 0,1% раствор.9

ТИЗИН® Эксперт

Назальный спрей, помимо сосудосуживающего компонента, содержит гиалуроновую кислоту12, которая поддерживает слизистую оболочку в увлажненном состоянии и создает оптимальные условия для ее восстановления11. Препарат может начать действовать в течение 2 минут11.

ТИЗИН® Эксперт в концентрации ксилометазолина 0,05% подходит для детей от 2 до 6 лет, 0,1% — для детей старше 6 лет и взрослых11.

ТИЗИН® Алерджи

Этот назальный спрей может быть использован, если синусит развивается на фоне аллергического ринита и только у ребенка старше 6 лет13. Препарат на основе антигистаминного средства — левокабастина — помогает бороться с симптомами аллергии: выделениями из носа, зудом в носу и чиханием. Действие препарата начинает развиваться через 5 минут и может продолжаться до 12 часов13.

Наверх к содержанию

Профилактика

Снизить риск возникновения синусита у ребенка возможно, если вовремя лечить заболевания, способствующие проникновению и развитию инфекции в околоносовых синусах.

Синусит важно вовремя заметить и устранить, чтобы он не перешел в хроническую форму и не вызвал воспаление нижних дыхательных путей5. Обязательно обратитесь к специалисту, если у вашего ребенка появились симптомы, похожие не те, что описаны в статье. Скрупулезное выполнение данных рекомендаций врача будет способствовать скорейшему выздоровлению.

Наверх к содержанию

Литература

1. Каманин Е. И., Отвагин И. В., Егорова О. А., Тихонов В. Г., Демко С. И., Тарасов А. А. К вопросу клинической картины и диагностики синусита у детей // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2006, с. 65-67.
2. Шахова Е. Г. Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение // Вестник ВолГМУ / №4. – 2006. – С. 78-85.
3. Клиническое руководство: диагностика и лечение синусита (по материалам Американской академии педиатрии) // Педиатрическая фармакология / Том3. — №4. – 2006. – С. 69-79.
4. Лопатина А. С. Острый риносинусит Клинические рекомендации // Москва – 2017.
5. Карпова Е. П., Вагина Е. Е. Роль назальных деконгестантов в комплексном лечении острых риносинуситов у детей // Медицинский совет / №1. – 2013. – С. 46-48.
6. Юнов Ю. К. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов // Методические рекомендации / СПб – 2014.
7. Золотова А. В., Свистушкин В. М. Современные особенности течения острого риносинусита у детей. Consilium Medicum.2015; 17 (11): 90–93
8. Острый синусит. Клинические рекомендации // Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов/ 2016 год.
9. Инструкция по применению препарата ТИЗИН® Классик // Рег.номер П N014038/01 // ГРЛС РФ. – URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=93fbeb97-51eb-4e1b-bd2a-82dbeb93d3d7&t= (дата обращения: 25.06.2008).
10. Лопатин А. С. Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы // Риноотоларингология / №6(65). – 2011. – С. 17-23.

Риносинусит в детской практике

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2010, с. 26-29

Е.П. Карпова, зав. кафедрой детской оториноларингологии РМАПО, д-р мед. наук, профессор, врач высшей категории, член Европейского и Российского обществ ринологов, Европейской ассоциации детских отоларингологов

Риносинусит у детей — доминирующая патология как стационара, так и амбулаторной практики.

За последние годы частота поражений носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И , 2000].

Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают страдать этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5–2%.

Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Разработаны и изучаются анкеты качества жизни детей, страдающих синуситом. По данным специалистов из США, качество жизни пациентов с этим заболеванием снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких или даже ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, появились крупнейшие научные достижения, новые технологии и препараты.

С другой – заболеваемость неуклонно растет, это касается в том числе патологий верхнего отдела дыхательных путей – полости носа и околоносовых пазух.

Причин можно назвать множество: ухудшение экологической обстановки, приводящее к изменению генетической структуры; недостаточное или несбалансированное питание; широкое применение в пищевой промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов; неуклонный рост количества антибиотикорезистентных штаммов патогенной микрофлоры; значительное снижение сопротивляемости организма у многих людей; воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

Риноcинуситы у детей ведут к серьезным осложнениям. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И.

Гаращенко [2001], синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10–22% которых составляют гнойносептические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту. В 2,1% случаев при этой болезни у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения.

Если своевременная диагностика отсутствует, возможен летальный исход. Почти в половине случаев острый риносинусит сопровождается острой пневмонией [Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 1998].

Разновидности риносинусита

Риносинусит – воспалительные изменения околоносовых пазух, распространяющиеся на слизистую оболочку, подслизистый слой, иногда на надкостницу и костные стенки.

Согласно Европейским рекомендациям, риносинусит (включая полипоз носа) определяется как воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых – назальная обструкция или выделения из носа (передние/задние); возможно присоединение боли и/или ощущения давления в области лица со снижением или потерей обоняния.

https://www.youtube.com/watch?v=_IVOjxitBJY\u0026t=267s

При эндоскопическом исследовании определяются:

• полипы и/или
• слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе и/или
• отек/слизистая обструкция преимущественно в среднем носовом ходе.

• Компьютерная томография позволяет выявить изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух.
• В клинической картине заболевания можно выделить легкое, среднетяжелое и тяжелое течение – в зависимости от общей тяжести визуальной аналоговой шкалы (VAS) (0–10 см), согласно которой пациент указывает, насколько его беспокоят симптомы болезни.
• Острый риносинусит длится менее 12 недель (до полного исчезновения признаков), хронический – более 12 недель, без полного исчезновения симптомов, причем может наблюдаться даже их усиление.
• Основные причины, вызывающие риносинусит
• Воспалительные изменения слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, слуховых труб могут быть обусловлены разными факторами: бактериальной, вирусной инфекцией, физической или химической травмой, аллергической реакцией и др.
• У детей важными местными факторами, которые нарушают вентиляцию и дренажную функцию пазух и предрасполагают к развитию риносинусита, считаются следующие:

• особенности архитектоники носовой полости (искривление перегородки носа, шипы, гребни);
• гипертрофия аденоидных вегетаций, аденоидит;
• инородные тела полости носа;
• баротравмы;
• нарушение мукоцилиарного транспорта (дискинезия ресничек);
• кариес (особенно четырех верхних зубов).

Наиболее часто у детей острый риносинусит становится осложнением вирусной инфекции (70–80%). Причиной его чаще всего бывают респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус, коронавирус и др. Возбудители очень изменчивы, поэтому концентрация специфических антител в слизистой оболочке оказывается низкой.

Патогены проникают внутрь клетки, инфицируют эпителиоциты и начинают размножаться. Это приводит к запуску противовирусного иммунного ответа. Выделяются противовоспалительные цитокины, отекает слизистая оболочка, что способствует привлечению новых клеток воспаления.

В дальнейшем присоединяется бактериальная микрофлора, и характер воспаления соответственно меняется.

Наиболее частые возбудители бактериального острого синусита следующие: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, Slaphylococcus aureus (у детей младшей группы), анаэробы (6%).

Последовательная колонизация полости носа и околоносовых пазух Streptococcus pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–12 месяцев.

В полости носа и околоносовых пазухах начиная с младенчества появляется Haemophilus influenzae, его колонии у 44% детей полностью формируются к 2 годам, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–7 месяцев.

Moraxella catarrhalis также заселяет полость носа и пазухи с раннего возраста, у 78% детей колонизация происходит к 2 годам, при этом все штаммы продуцируют бета-лактамазу.

Streptococcus pyogenes колонизирует полости носа и околоносовых пазух сразу после рождения, и длительность носительства колеблется от 1 месяца до 1 года.

При хроническом синусите характер микрофлоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые получают хорошие условия для своего развития при недостаточной аэрации околоносовых пазух [Богомильский М.Р., Страчунский Л.С., 2001].

Барлет [Barlet J.G., 1997] считает, что анаэробы – самые частые возбудители синуситов.

При хроническом синусите встречаются неспорообразующие анаэробы: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., а также Corynebacterium, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Slaphylococcus aureus, грибы.

При нозокомиальном синусите – Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Slaphylococcus aureus, грибы (около 30%). Надо помнить о том, что риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами, как хламидии и микоплазма, особенно у детей до 3 лет.

В последнее время увеличилась частота грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillus или Penicillium [Кунельская В.Я., 1994; Лопатин А.С., 1997; Bent et al.

, 1996; Hay R.J., 1996].

Особенности архитектоники полости носа также имеют большое значение в развитии острого синусита у детей. Для нормального функционирования околоносовых пазух необходима их аэрация, которая осуществляется через естественные отверстия.

Шипы, гребни, искривление перегородки носа, полипы способствуют нарушению аэрации и, следовательно, развитию воспаления.

В связи с естественной возрастной узостью носовых ходов у детей даже незначительная отечность слизистой оболочки приводит к нарушению аэрации пазух и способствует развитию риносинусита.

Основные принципы лечения больных риносинуситом

Терапия больных с заболеваниями околоносовых пазух направлена на подавление патогенной микрофлоры и повышение резистентности организма. Лечение представляет большие трудности. Необходимо рациональное сочетание общих мер воздействия на организм с местным влиянием на очаг воспаления с целью его дренирования, восстановления аэрации и устранения инфекции.

https://www.youtube.com/watch?v=_IVOjxitBJY\u0026t=484s

Первая ступень в лечении острого синусита – купирование острого процесса, вторая ступень – реабилитация, третья – профилактика, четвертая – контроль и наблюдение.

С раннего возраста ребенок, посещая дошкольные учреждения, контактирует с различными микроорганизмами. Его адаптивные системы (иммунная, вегетативная) развиваются и призваны бороться с чужеродной микрофлорой. При недостаточных адаптивных возможностях ребенок начинает часто болеть.

Работающие родители иногда не имеют возможности оставить ребенка дома до полного выздоровления. Для более быстрого купирования воспаления они начинают применять антибиотики тогда, когда такие лекарства не показаны (например, при неосложненном течении острой респираторной вирусной инфекции).

Частое неоправданное применение антибиотиков – одна из причин возрастания количества резистентных штаммов бактерий.

До сих пор существуют разногласия по поводу необходимости применения антибиотиков в терапии острого риносинусита.

Результаты микробиологического исследования показывают, что не во всех случаях эти препараты необходимы.

Однако с помощью общепринятых клинических методов, включая компьютерную томографию и рентгеновские снимки, довольно сложно определить природу риносинусита (аллергический, вирусный или бактериальный).

Если же антибиотикотерапия необходима, выбор препарата основывается на рекомендациях по эмпирическому стартовому лечению с учетом вероятной этиологии болезни и лекарственной чувствительности вероятного возбудителя в данном регионе.

Фитопрепараты в лечении риносинуситов

Известно, что каждое клиническое решение должно быть основано на строго доказательных научных фактах. В связи с этим интересно изучение и научное обоснование использования фитотерапевтических лекарств [Рязанцев С.В., 2001; Тарасова Г.Д., 2000; Гаращенко Т.И., 2008; Ismail Ch., 1998]. Один из таких препаратов – Синупрет компании «Бионорика АГ».

В его состав входят экстракты корня горечавки, травы вербены, щавеля, цветов первоцвета и бузины. Фармакологические свойства растений, входящих в состав препарата, позволяют блокировать фазу экссудации, уменьшать отечность слизистой оболочки полости носа, облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух.

Активные компоненты цветов первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия, ускоряют эвакуацию секрета, иными словами, оказывают муколитическое и мукокинетическое действие. Синупрет дает иммуностимулирующий и противовирусный эффект благодаря экстрактам первоцвета и вербены, которые блокируют репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса.

Кроме того, это лекарственное средство достоверно потенцирует эффект антибиотикотерапии.

Для оценки клинической эффективности Синупрета проведено большое количество рандомизированных, плацебоконтролируемых, двойных слепых исследований, доказывающих его противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное и иммуномодулирующее действие [Карпова Е.П., 2000; Карпухина Н.А., Гаращенко Т.И., 2000; Лопатин А.С., 2002–2004; Сквира И.Е., Радциг Е.Ю., 2007; Тарасова Г.Д., 2006; Reichstein A., 1995].

В последние годы широко обсуждается вопрос о возможности выделения группы так называемых «свободнорадикальных» видов патологии, при которых окислительный стресс служит важным патогенетическим звеном развития болезни [Бобырев В.Н., Дубинина Е.Е., 1998; Емельяненко Л.М., 1998].

На кафедре детской оториноларингологии РМАПО совместно с НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина была исследована антиоксидантная система (АОС) при риносинуситах у 94 детей и прослежены изменения, происходящие под влиянием Синупрета [Карпова Е.П., Усеня Л.И., Байкова В.Н.

, 2004].

Дети получали стандартное лечение (системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующую терапию, анемизацию слизистой оболочки полости носа, секретолитическую терапию, по показаниям пункции верхнечелюстных пазух с последующим промыванием физиологическим раствором). Кроме того, в двух опытных группах терапия была дополнена Синупретом: 31 ребенок получал Синупрет ирригационным методом в возрастной дозировке, 38 детям назначали Синупрет внутрь согласно возрастной дозировке.

https://www.youtube.com/watch?v=_IVOjxitBJY\u0026t=613s

Оценка клинической эффективности была проведена на основании клинических данных (динамика таких показателей, как головная боль, затруднение носового дыхания, количество отделяемого из носа, отек слизистой оболочки, ее гиперемия и инфильтрация) и функциональных параметров слизистой оболочки полости носа (транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ), дыхательная функция (ДФ), обоняние).

У детей, получавших Синупрет, была отмечена более выраженная положительная динамика как субъективных, так и объективных показателей клинической эффективности: снижалась головная боль, сокращалось количество отделяемого, уменьшались гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа; улучшались функциональные показатели слизистой оболочки. Ирригационное применение Синупрета было более эффективно.

1. Использовние Синупрета позволило значительно повысить активность антиоксидантной системы в сочетании с угнетением пероксидации.
2. На основании этого можно сделать вывод, что Синупрет оказывает не только противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное действие, но также дает антиоксидантный эффект.
3. На втором этапе лечения проведение в поликлинических условиях разработанного реабилитационного комплекса (включающего прием препарата Синупрет и дыхательную гимнастику) позволило добиться более выраженного клинического эффекта у детей опытных групп по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, исследование показало не только высокую терапевтическую эффективность препарата Синупрет, но и доказало его антиоксидантное и мембранопротекторное действие. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс помогает сократить частоту рецидивов заболевания и дает основание рекомендовать его как необходимый элемент комплексной терапии риносинуситов у детей.

Рациональная антибактериальная терапия острого риносинусита у детей

В.А. БЕЛОВ, к.м.н., О.И. БЕЛОВА, к.м.н., Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Проблема риносинуситов у детей является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине. Это связано с тем, что риносинусит — широко распространенное заболевание, которым страдают более 14% взрослых и детей [1, 2].

В статье представлены основные предрасполагающие факторы и непосредственные причины развития острых риносинуситов. Уделено внимание особенностям анатомии и физиологии околоносовых пазух.

Приведены основы патогенетических подходов в лечении, показаны основные принципы рационального применения антибиотиков при остром риносинусите у детей.

Необходимо отметить, что риносинусит имеет высокую склонность к хронизации. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и их относительно малыми размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта [3, 4]. Развитию острого риносинусита способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным — любые региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта [5, 6]. Околоносовые пазухи — это заполненные воздухом полости в костях черепа, связанные с полостью носа. Верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта присутствуют при рождении и полностью развиваются к 3 годам. Развитие клиновидной пазухи начинается с 3 лет, лобных пазух — с 5—7 лет, они полностью развиты только в подростковом возрасте. Синусы имеют множество функций, наиболее важной из которых является увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, модулирование оттенков голоса за счет резонанса, поглощение колебаний давления воздуха во внешней среде, термоизоляция основания черепа, участие в иммунной защите и др. [7, 8]. Полость носа и околоносовые пазухи выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с вкраплениями бокаловидных клеток, секретирующих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. Нормальное состояние защиты слизистой оболочки носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами слизистой оболочки респираторного тракта. В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и околоносовых пазух. Вирусы являются одним из основных агентов, повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта. При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интенсивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование [1, 5, 9]. Для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах, помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий пазух и механизмы их аэрации и очищения [10, 11]. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовой пазухи, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека [5]. Острый риносинусит подразумевает внезапное появление двух или более из следующих симптомов: выделения из носа, заложенность носа, боль или чувство давления в области пазух, нарушение обоняния [12]. Риносинусит может провоцировать подъем температуры, недомогание, раздражительность, головную и зубную боль, кашель. В настоящее время риносинуситы классифицируются в зависимости от длительности заболевания и тяжести течения. В Российской Федерации наиболее часто используется следующая классификация: острый риносинусит (продолжительность симптомов менее 3 мес. с полным выздоровлением); рецидивирующий острый риносинусит (2—4 случая острого риносинусита в течение 1 года с интервалами между эпизодами заболевания 8 нед. и более); хронический риносинусит (продолжительность симптомов более 3 мес., что приводит к развитию патоморфологических изменений слизистой оболочки синусов); обострение хронического риносинусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). По степени тяжести традиционно различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение риносинусита. В каждом конкретном клиническом случае оценивается совокупность наиболее выраженных симптомов [1]. По этиологии риносинусит может быть вирусным, бактериальным, грибковым, паразитарным или смешанным. При остром риносинусите обычно высевается монофлора, в то время как обнаружение нескольких патогенных микроорганизмов, как правило, сопровождает хронические формы заболевания [2, 13].

Наиболее частыми возбудителями бактериального острого синусита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, St. aureus.

При хроническом синусите характер флоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые при недостаточной аэрации околоносовых пазух получают хорошие условия для своего развития. Надо помнить о том, что риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами как хламидии и микоплазма.

В последнее время увеличилось число грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillius или Penicillius [2].

Лечение ринусинусита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), а также с учетом формы заболевания. Оно предусматривает местное и общее лечение. Неадекватная терапия острых риносинуситов является одной из причин формирования хронического воспалительного процесса.

С другой стороны, нерационально назначенное лечение может привести также к возникновению местных и системных осложнений. Лечение синуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания.

При легком течении острого риносинусита, как правило, ситуация может восстановиться на фоне симптоматического лечения, применения топических деконгестантов, ирригационной терапии с использованием изотонических и гипертонических растворов. Местные деконгестанты уменьшают выработку слизи и могут безопасно использоваться в течение 5—7 дней.

Длительное применение может привести к расширению сосудов и усилению заложенности носа [14]. Исследования не выявили положительного эффекта при назначении пероральных антигистаминных препаратов у детей с острым риносинуситом за исключением случаев риносинусита у детей с аллергическим ринитом.

Орошение слизистой солевыми растворами помогает механически очистить полость носа от секрета, минимизировать экспозицию бактерий и аллергенов, а также улучшить мукоцилиарный транспорт [15, 16]. Назальные топические стероиды или кромоны целесообразно применять для уменьшения выраженности симптомов у детей с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями.

Антибиотикотерапия показана при бактериальной этиологии острого риносинусита. Необходимо отметить, что проблема эффективности и безопасности антибактериальной терапии риносинуситов у детей до настоящего времени не утратила своей актуальности.

Большинство пациентов с неосложненными формами лечатся в амбулаторных условиях, поэтому от правильного выбора антибиотика уже при первом обращении пациента к врачу во многом зависит результат лечения. Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является не только достижение клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания.

При легких формах антибактериальную терапию обычно не проводят [2, 15, 16]. Необходимость назначения антибиотиков определяется жалобами, данными анамнеза, степенью выраженности симптомов заболевания, общим состоянием и наличием гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке.

Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам перед назначением общей терапии.

В поликлинических условиях такие исследования практически не проводятся, в связи с чем антибактериальная терапия порой неэффективна. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса.

Таким образом, для того чтобы свести к минимуму количество неудач, связанных с нерациональной терапией острых риносинуситов, необходимо принимать во внимание этиологическую структуру этих заболеваний.

Выбор антибактериальной терапии для лечения острых риносинуситов практически всегда осуществляется эмпирически. Однако эмпирический принцип выбора антибиотиков не означает случайности.

Он основывается на знании наиболее значимых возбудителей соответствующего инфекционного процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам и безопасности применения [2, 17].

До настоящего времени препаратом выбора при лечении риносинуситов у детей является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, в случае невозможности применения по тем или иным причинам данного противомикробного средства назначаются другие антибиотики из вышеуказанной группы [18—20].

Амоксициллин эффективен в отношении не только большинства основных грамположительных и грамотрицательных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; он блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель. Прием пищи не влияет на всасывание амоксициллина. Максимальная его концентрация достигается через 1—2 ч после приема внутрь, выводится он преимущественно почками. Один из представителей отечественных амоксициллинов — Амосин®.

• Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат). К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся: •    применение антибактериальных препаратов в предшествующий месяц; •    неблагоприятная эпидемиологическая ситуация (резистентность); •    данные анамнеза о неэффективности предыдущего (если было) лечения; •    посещение детских дошкольных учреждений; •    возраст менее 2 лет; •    поражение лобных или сфеноидальных синусов; •    осложнeнный этмоидальный синусит;
• •    длительность симптомов > 30 сут.

Сочетание амоксициллина с ингибиторами β-лактамаз, во-первых, восстанавливает активность антибиотика в отношении β-лактамазапродуцирующих штаммов, изначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: стафилококков (пенициллин-резистентных), H. influenzae, M. catarrhalis, кишечных бактерий и др.

Во-вторых, добавление ингибиторов приводит к появлению активности в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citobacter), имеющих природную резистентность к аминопенициллинам.

К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят макролиды (азитромицин, кларитромицин). Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается все больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления антибактериальных препаратов и уровнем резистентности микроорганизмов.

Поэтому их применение при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов следует ограничивать случаями неэффективности антибактериальной терапии амоксициллином и макролидами, а также непереносимостью препаратов.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что, несмотря на открытие новых классов антибактериальных препаратов, амоксициллин удерживает свои позиции благодаря хорошей переносимости, высокому профилю безопасности, удобному режиму приема, возможности реализации ступенчатой терапии и невысокой стоимости.

Литература:

1.    Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов. Русский медицинский журнал, 2014, 9: 650-654. 2.    Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Антибактериальная терапия острых риносинуситов у детей. Фарматека, 2014, 11: 16-19. 3.    Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е. Назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных риносинуситов у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2012, 91, 6: 117-122. 4.    Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Шкляр Д.В. Эффективность гипертонических растворов в лечении острых неосложненных риносинуситов у детей. Вопросы современной педиатрии 2011, 10: 5: 124-129. 5.    Косяков С.Я., Атанесян А.Г., Цаголова К.С. Современные подходы в лечении острых риносинуситов: взвешенный подход к назначению антибиотиков. Consilium medicum, 2014, 3: 45-48. 6.    Shahid SK. Rhinosinusitis in children (Review Article). International Scholarly Research Network, ISRN Otolaryngol 851831: 2012, 2012. 7.    Baroody FM. Nasal and paranasal sinus anatomy and physiology. Clinical Allergy and Immunology, 2007, 19: 1–21. 8.    Watelet B, Van Cauwenberge P. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. Allergy 1999, 54 (57): 14–25. 9.    Пискунов Г.З., Пискунов С.3. Воспаление слизистой оболочки. М.: Колос, 2008: 34. 10.    Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006: 560. 11.    Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. British Medical Journal, 2007, 334, 7589: 358–361. 12.    Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012, Mar: 50(1): 1-12. 13.    Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2004, 37: 2: 253–266. 14.    Lin CY, Cheng PH, Fang SY. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2004, 113: 2: 147–151. 15.    Worrall G. Acute sinusitis. Canadian Family Physician 2008, 54: 1: 82–83. 16.    Лопатин А.С., Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009: 25. 17.    Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. СПб., 2008: 37. 18.    Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, 464. 19.    Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003, 5(2): 167–174. 20.    Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007, 298: 2487–2496.

Источник: Медицинский совет, № 1, 2015