Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)

  • Причина
  • Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия.
  • По различным данным рубцовые стенозы трахеи составляют до 85-90% от всех причин стенозирования дыхательных путей, а частота возникновения стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции легких варьирует от 0,2 до 25%.
  • Таким образом, основу рубцового стеноза трахеи составляют патологические изменения, характеризующиеся замещением нормальной структуры трахеальной стенки рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути, часто в сочетании с нарушением каркасной функции хрящей стенки трахеи и появлением участков трахеомаляции (разрушение стенки трахеи) различной протяженности.

Узнать цены на платные услуги

Услуга Цена
новообразований кожи, слизистых оболочек носа, гортани, трахеи; полипа эндометрия, цервикального канала, эктопии, очагов эндометриоза шейки матки; папилломы, кондиломы влагалища; диагностическом исследовании при уретроцистоскопии; опухоли мочевого пузыря, уретры 1 000
Исследование операционного материала при пограничных и злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии, стадии прогрессии; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы, (4 категория сложности) исключены случаи, вошедшие в 3 и 5 категории сложности 1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование отдела) при: — эзофагоскопии; — гастроскопии, дуоденоскопии; — ректоскопии, сигмоскопии и другие отделы при колоноскопии; — ларингоскопии, фарингоскопии, трахеоскопии, бронхоскопии, (4 категория сложности) 1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастроскопии; — гастродуоденоскопии; — ректосигмоскопии; — фиброларинготрахеоскопии; — фибротрахеобронхоскопии, (4 категория сложности) 2 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастродуоденоскопии; — ректосигмоколоноскопии; — фиброларинготрахеобронхоскопии, (4 категория сложности) 3 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: тотальной фиброколоноскопии, (4 категория сложности) 4 000
  1. Клиническая картина
  2. — Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)
  3. — Изменение голоса (осиплость)
  4. — Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела
  5. — Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б.Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 23 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 23 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Диагностика

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)

Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)

  • Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога
  • Лечение.
  • Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.
  • Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.
  • Эндоскопические лазерные вмешательства
  • Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.
  • Рассечение лазером рубцовой ткани
  • Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.
  • Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.
  • Эндопротезирование
  • Цель — поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов
  • Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.
  • Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.
  • Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза.

Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи.

Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Оперативное лечение

Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

  1. Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)
  2. Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 1,749

1
Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б.

Экспираторный стеноз (ЭС) трахеи — патологическое расслабление мембранозной части трахеи и западение ее в просвет дыхательных путей при выдохе и кашле. ЭС трахеи является проявлением дефекта развития соединительной ткани человека в целом, трактуемым как синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

Цель исследования — определение влияния ЭС трахеи на тяжесть клинического течения хронической обструктивной патологии легких.

Нами было обследовано 118 больных в возрасте от 16 до 46 лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ городская клиническая больница №4 с диагнозом бронхиальная астма (68%) и хронический обструктивный бронхит (32%). Все больные имели 5 и более внешних фенотипических признаков НДСТ.

Из них у 100 больных (84,7%) при проведении пробы с форсированным выдохом во время бронхоскопии был выявлен ЭС трахеи, долевых бронхов. Степень стенозирования и форму ЭС трахеи устанавливали в соответствии с классификацией В.П. Скиба (1995).

I степень — экспираторная инвагинация бесхрящевой стенки дыхательных путей в пределах от 1/3 до 1/2 просвета; II степень — в пределах 1/2 — 2/3 просвета; III степень — в пределах, превышающих 2/3 просвета.

При локальной (трахеальной) форме ЭС экспираторная инвагинация регистрируется только на уровне трахеи, при диффузной (трахеобронхиальной) — на уровне трахеи и бронхов.

Среди обследуемых пациентов с ЭС трахеи и главных бронхов I степень стеноза наблюдалась у 67 человек (67%), II степень — у 31 человек (31%), III степень — у 2 человек (2%). Локальная форма ЭС выявлена у 82 больных (82%), диффузная форма — у 18 больных (18%). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 7 лет.

Основными клиническими симптомами у наблюдавшихся больных являлись кашель, одышка, затрудненное дыхание и другие признаки, связанные с экспираторным сужением дыхательных путей.

Известно, что кашель — наиболее характерный и постоянный симптом ЭС трахеи. Он был отмечен у всех обследованных больных.

У большинства больных возникновение кашля было вызвано физической нагрузкой (96%), отмечена также связь кашля с действием перепадов температуры воздуха (59%), речевой нагрузкой, смехом (41%), у 33% больных кашель провоцировался резкими запахами, у многих больных кашель возникал при перемене положения тела (22%). В подавляющем числе наблюдений была отмечена его приступообразность (71%), а у части больных он возникал периодически (29%).

Привлекал внимание необычный характер кашля у этих больных. В литературе его называют по-разному: «битональный», «надсадный», «дребезжащий», «лающий». Такая особенность кашля, очевидно, была обусловлена слабостью и дряблостью мембранозной части трахеи и долевых бронхов.

Механизм возникновения кашля объясняется тем, что во время кашля струя воздуха выталкивается с большой скоростью и, проходя по крупным бронхам и трахее, по закону Бернулли, вызывает сужение просвета и вибрацию лишенной упругости их мембранозной части.

Чем больше она расслаблена, тем больше вибрация и лающий кашель.

Сухой лающий кашель наблюдался у 57% больных, с выделением мокроты — у 43%. У 17 больных мокрота имела слизисто-гнойный и гнойный характер, что указывало на обострение трахеобронхита. В 5 случаях на высоте кашля отмечалось кровохарканье.

Читайте также:  Сухость в носоглотке - причины и лечение пересыхания

Это объясняется тем, что во время сильных и продолжительных приступов кашля нарушается целостность поверхностно расположенных кровеносных сосудов слизистой оболочки вибрирующей мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Кровохарканье было незначительным и прекращалось вместе с кашлем.

Одышка экспираторного характера была у 74% больных, возникала при значительной физической нагрузке. Механизм ее возникновения, по-видимому, обусловлен сужением просветов трахеи и долевых бронхов и развивающейся в этих условиях дыхательной недостаточностью.

Лишь у одного больного одышка появлялась при небольшой физической нагрузке. Приступы кашля и одышка у 60% больных сопровождались удушьем.

У многих больных приступы удушья купировались самостоятельно в покое, обычно такие приступы оказывались резистентными к действию бронхолитиков.

У половины больных (50%) во время кашля возникала рвота, которая, по-видимому, была связана с увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давления во время сильных приступов кашля и удушья. Во время кашля отмечались также головокружение, головные боли и шум в ушах (64%), что могло быть следствием развивающейся в этих условиях острой гипоксии мозга.

Остальные симптомы в виде ощущения инородного тела, перекрытия, першения в дыхательных путях, болей в груди, горле, дисфагии, по всей вероятности, связаны с прохождением воздуха с большой скоростью через суженный просвет трахеи и бронхов и раздражением при этом нервных рецепторов слизистой оболочки.

С целью оценки тяжести клинического состояния больных с различными степенями ЭС использовали суммарный балл тяжести клинического состояния, который определяли с учетом 5 клинических параметров.

1. Одышка.

  • 3 балла — тяжелая степень тяжести, одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстоянии около 100 метров;
  • 2 балла — средняя степень тяжести, появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности,
  • 1 балл — легкая степень тяжести, одышка возникает при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение,
  • 0 баллов — нет признака;
  • 2. Кашель:
  • 3 балла — тяжелый, изнуряющий, приступообразный кашель, часто в течение дня,
  • 2 балла — умеренный периодический или приступообразный кашель, часто в течение дня,
  • 1 балл — умеренный периодический кашель, редкие эпизоды в течение дня,
  • 0 баллов — отсутствие кашля;
  • 3. Мокрота:
  • 3 балла — гнойная мокрота (нейтрофилов 25% и более в поле зрения),
  • 2 балла — слизисто-гнойная мокрота (нейтрофилов менее 25% в поле зрения),
  • 1 балл — слизистая мокрота,
  • 0 баллов — нет признака;
  • 4. Приступы удушья:
  • 1 балл — наличие приступов удушья,
  • 0 баллов — отсутствие приступов удушья;
  • 5. Кровохарканье:
  • 1 балл — наличие кровохарканья,
  • 0 баллов — отсутствие кровохарканья.
  • Больные с первой степенью стеноза имели от 1 до 7 баллов, со второй степенью стеноза — от 3 до 10 баллов, с третьей степенью стеноза — 11 баллов.
  • Таким образом, при анализе клинических признаков заболевания и лабораторно-инструментальных данных у больных с хронической обструктивной патологией легких обнаружена прямая зависимость между степенью имеющегося ЭС трахеи и долевых бронхов и выраженностью клинических симптомов; чем больше степень ЭС, тем в более тяжелой форме протекает заболевание.

Библиографическая ссылка

Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б. ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ОТ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ И ФОРМЫ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 3. – С. 42-44;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=4859 (дата обращения: 07.07.2022). Стеноз трахеи у взрослых (рубцовый и экспираторный)

Стенозы и трахеи крупных бронхов

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Различают органические и функциональные стенозы трахеи крупных бронхов.

Органические стенозы, в свою очередь, под­разделяют на первичные, связанные с морфологическими изме­нениями в самой стенке бронхов или трахеи, и вторичные (ком­прессионные), при которых просвет воздухоносных путей сдав­ливается извне. Они могут быть врожденными или приобретен­ными.

Причиной первичного врожденного стеноза трахеи является аномалия развития стенки трахеи или крупных бронхов, а вто­ричного — двойная дуга аорты, охватывающая трахею в виде кольца и сдавливающая грудной ее отдел, а также эмбрио­нальные опухоли и кисты средостения. Как первичные, так и вторичные врожденные стенозы встречаются очень редко.

Формирование первичного врожденного стеноза происходит в основном за счет недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, в результате чего хрящевые кольца оказываются пол­ностью или частично замкнутыми, а просвет — суженным.

Формирование первичного врожденного стеноза происходит в основном за счет недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, в результате чего хрящевые кольца оказываются пол­ностью или частично замкнутыми, а просвет — суженным.

Клинически врожденный стеноз трахеи проявляется одыш­кой и стридорозным дыханием, иногда цианозом сразу же после рождения или (при менее значительном стено-зировании) в более поздние сроки в результате присоединения отека слизистой оболочки и повторных вспышек инфекции в бронхолегочной ткани.

Диагноз уточняется с помощью рентге­нологического исследования (томографии трахеи,'тр а.-хеографии) и при трахеоскопии, обычно выявляющей сужение с центрально расположенным отверстием, окруженным нормальной    слизистой    оболочкой.

    Больные с   выраженным врожденным стенозом, как правило, умирают на первом году жизни от асфиксии или присоединившейся инфекции (пневмо­нии). Описаны отдельные случаи успешного радикального опе­ративного лечения первичных врожденных стенозов трахеи.

При вторичных врожденных стенозах объектом вмешательства являются сдавливающие трахею образования (пересечение или резекция двойной дуги аорты, удаление эмбриональных опухо­лей и т. д.). Врожденные стенозы крупных бронхов обычно проявляются кашлем и вспышками пневмонии дистальнее су­жения и хорошо диагностируются бронхоскопически.

Первичные приобретенные стенозы трахеи чаще всего раз­виваются после интубации при длительной искусственной вен­тиляции легких, осуществляемой обычно через трахеостому.

Стенозы вследствие пролежня стенки трахеи и последующего рубцевания могут развиваться в области трахеостомы на шее, а также в грудном отделе трахеи в месте нахождения герме­тизирующей надувной манжетки или упирающегося в стенку конца канюли.

Значительно реже причиной рубцового стеноза являются механические травмы, операции на трахее, а также термические и химические ожоги.

Клинически различают компенсированный, субкомпенсиро-ванный и декомпенсированный стеноз трахеи. При компенсиро­ванном стенозе проявления бывают минимальны.

В случае мед­ленного формирования сужения одышка и стридор при небольших физических нагрузках (субкомпенсированный сте­ноз) возникают при диаметре просвета в зоне сужения менее 0,5 см, а резкие расстройства дыхания в покое, харак­терные для декомпенсированного стеноза — при диаметре ме­нее 0,3 [Петровский Б. В. и др., 1978].

Нередко у больных с тяжелым стенозом отмечаются цианоз, вынужденное поло­жение с наклоном головы вперед, неподвижность гортани, уча­стие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение меж­реберных промежутков при вдохе и выбухание при выдохе. Аускультативно над грудиной, а также над позвоночником вы­слушивается громкий (стридорозный) шум.

Сужение трахеи иногда определяется уже на жестких обзорных снимках или при электрорентгенографии. Более достоверные данные могут быть получены при томографическом исследовании трахеи в двух проекциях, а также при контрастировании стенок трахеи жидким контрастным веществом или же порошком тантала.

Рентгенологически обычно выявляются сужение трахеи в виде песочных часов, неподвижность мембранозной ее стенки, ино­гда супрастенотическое расширение просвета. Морфологиче­ские изменения в зоне стеноза и степень сужения просвета хо­рошо выявляются при трахеоскопии.

Ее лучше всего осущест­влять под местной анестезией с помощью бронхофиброскопа, поскольку исследование жестким бронхоскопом под наркозом представляет определенную опасность у этих больных из-за трудностей восстановления самостоятельной  вентиляции  после окончания процедуры [Лукомский Г. И., 1973]. При трахеоско-пии обнаруживается стеноз, отверстие которого, нередко окай­мленное разрастаниями грануляций, может располагаться экс­центрично.

При спирографии, имеющей второстепенное значение у боль­ных с органическими стенозами, выявляются более или менее выраженные обструктивные нарушения.

Для лечения Рубцовых стенозов трахеи могут использовать­ся эндоскопические методы, а также радикальные хирургиче­ские вмешательства. Из эндоскопических методов используют­ся бужирование, удаление грануляций и выкусывание Рубцо­вых краев сужения с помощью эндоскопических инструментов, в том числе ультразвуковых [Петровский Б. В. и др.

, 1978], а также проведение на длительный срок через суженное место трубок из индифферентного материала с одновременной тера­пией стероидными гормонами, подавляющими воспалительный и рубцовый процесс. К сожалению, указанные методы приме­нимы не всегда и в ряде случаев дают лишь временный эффект.

Радикальное хирургическое вмешательство состоит, чаще всего в резекции суженного участка трахеи с наложением анастомоза конец в конец.

Рубцовые стенозы крупных бронхов в подавляющем боль­шинстве имеют туберкулезную этиологию. Значительно реже их причиной являются длительно находящиеся в просвете аспирированные инородные тела, травма, хроническое неспецифиче­ское воспаление.

Читайте также:  Першит в горле у ребенка - причины, что делать и как лечить

Туберкулезный бронхостеноз чаще возникает в результате перехода специфического процесса из прилежащего лимфоузла, иногда сопровождающегося формированием бронхонодулярно-го свища и выхождением в просвет известкового конкремента (бронхолита).

Туберкулез бронха с последующим стенозирова-нием может развиться в результате интраканаликулярного об­семенения из каверны. При закрытой травме груди иногда на­блюдается разрыв бронха с последующим степозированием. Различного рода реконструктивные операции на бронхах также могут окончиться бронхостенозом.

В легочной ткани дистальнее стеноза, как правило, постепенно развивается хронический воспалительный процесс, зачастую ведущий к образованию бронхоэктазий.

Больные со стенозом крупного бронха обычно жа­луются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения и дающий повод для ошибочного диагноза бронхиальной астмы.

При развитии и обострениях воспалительного процесса дистальнее стеноза отмечаются ухуд­шение общего состояния, повышение температуры, увеличение количества мокроты.

При стенозе главного бронха на стороне поражения иногда выслушивается стридорозное дыха­ние.

На обзорных рентгенограммах чаще всего выявля­ются патологические изменения в легочной ткани дистальнее стеноза (пневмосклероз доли или легкого, инфильтративные и полостные изменения).

Стеноз обычно выявляется при томо­графическом исследовании, а еще лучше — при бронхографии.

При бронхоскопическом исследовании уда­ется визуально наблюдать локализацию, степень и морфологи­ческие изменения в области сужения, а биопсия позволяет ис­ключить опухоль или установить туберкулезную этиологию заболевания.

Профилактикой приобретенных стенозов трахеи и крупных бронхов служат ранняя диагностика и лечение специфических процессов в бронхах и регионарных лимфатических узлах, свое­временное восстановление крупных бронхов при их разрывах в результате закрытой травмы груди, ограничение показаний к трахеостомии, а также правильный уход за трахеостомой или интубационной трубкой при длительном ее нахождении в трахее.

Лечение рубцовых стенозов крупных бронхов, как правило, оперативное.

При удовлетворительном состоянии бронхолегоч-нон ткани дистальнее стеноза удается произвести реконст­руктивную операцию с иссечением суженного участка бронха и наложением того или иного варианта межбронхиаль­ного анастомоза.

Если же при бронхографическом исследова­нии выявляются бронхоэктазии или другие необратимые изме­нения, показано удаление части легкого, аэрируемой суженным бронхом, или же пневмонэктомия.

Вторичные (компрессионные) стенозы трахеи и крупных бронхов лечат удалением патологических образований, обусло­вивших сужение.

При правильном определении показаний результаты опера­ций хорошие. Приступы кашля и удушья исчезают сразу же после вмешательства. Летальность минимальна [Петров­ский Б. В. и др., 1978, и др.].

Прогноз при субкомпенсированных и декомпенсированных некорригируемых стенозах у детей всегда серьезный, так как они угрожают полной обтурацией просвета трахеи и приводят к смерти от асфиксии. Прогноз стенозов трахеи и крупных бронхов у взрослых после радикального хирургического лече­ния хороший.

Функциональное сужение трахеи и крупных бронхов носит название «экспираторный стеноз», «трахеобронхиальная диски-незия», «трахеобронхиальная гипотония» и т. д.

Наиболее удач­ным термином для обозначения рассматриваемого состояния является «экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов», поскольку в данном случае речь идет о пассивном пролабиро-вании истонченной и растянутой мембраиозной стенки, час­тично или полностью перекрывающей просвет в фазу выдоха или при кашле.

Повышенная податливость и истончение мем­браиозной стенки крупных вовдухопроводящих путей, возможно, связаны с врожденной ее неполноценностью или со вторич­ными изменениями, вызываемыми хронически текущим воспали­тельно-дистрофическим процессом.

Большую роль в патогенезе играют факторы, способствующие возрастанию положитель­ного внутригрудного давления при выдохе (общая брон­хиальная обструкция, уменьшение эластической ретракции ле­гочной ткани при эмфиземе и т. д.).

Пролабирование бесхря­щевой стенки, частично сужающее просвет трахеи, имеет след­ствием увеличение скорости экспираторного воздушного потока, а это — по закону Бернулли (J. Bernulli)-ведет к снижению эндотрахеального давления и к еще большему коллапсу, в ре­зультате чего формируется как бы порочный круг. По данным Б. Л. Герасина (ВНИИП МЗ СССР), та или иная степень экс­пираторного коллапса отмечается почти у '/4 больных, страда­ющих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, однако степени резко выраженного стеноза, имеющего само­стоятельное значение, он достигает сравнительно редко.

Клинически экспираторный коллапс трахеи и крупных брон­хов проявляется э ксп ир а тор ной одышкой и присту­пообразным кашлем, имеющим характерный дребез­жащий, гнусавый оттенок, обычно сравниваемый с блеяни­ем козы.

Приступы кашля могут приводить к удушью, циа­нозу и даже заканчиваться кратковременной потерей сознания, что нередко дает повод для ошибочного диагноза бронхиальной; астмы. Обычное рентгенологическое исследование малоинфор­мативно. Определенное значение для изучения патологии имеет кинотрахеобронхография.

При трахеобронхоскопии, которую следует проводить под местной анестезией, обнаружи­вается экспираторное пролабирование мембранозной стенки трахеи, выраженное в той или иной степени. В. А. Герасин и др.

в нашем институте установили, что при экспираторном трахео-бронхиальном коллапсе I степени просвет во время форсиро­ванного выдоха или кашля уменьшается более чем на 7г. при II — более чем на 3г, при III — стенки трахеи практически со­прикасаются.

Для экспираторного коллапса трахеи характерны в основ­ном обструктивные нарушения внешнего дыхания, особенности которых были подробно изучены Л. Ц. Иоффе и Ж. А. Светы-шевой (1975), а в нашем институте — Р. Ф. Клементом.

Лечение. Оперативное устранение экспираторного коллапса трахеи и крупных бронхов показано, как правило, лишь при тяжелых приступах кашля, наблюдаемых обычно при III степе­ни стенозирования.

Выраженная тотальная обструкция бронхов ограничивает показания к вмешательству.

Операция, осущест­вляемая большинством хирургов по принципу, разработанному Nissen (1954), состоит в укреплении мембранозной стенки тра­хеи и крупных бронхов с помощью костного аутотрансплантата или других ауто- или ксенопластических материалов.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о стеноз и трахей крупных бронхов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Этиология, диагностика и лечение рубцового стеноза трахеи

В основе развития рубцового стеноза трахеи (РСТ) лежит патологический процесс, приводящий к замещению нормальной стенки трахеи рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути. При этом часто наблюдается разрушение хрящей трахеи, что приводит к потере каркасности трахеальной стенки, возникновению трахеомаляции [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

В первой половине прошлого столетия основной причиной возникновения рубцового стеноза дыхательных путей были специфические инфекционные заболевания, такие как дифтерия, туберкулез, склерома, актиномикоз. В середине ХХ века, в период Второй мировой войны, основным этиологическим фактором в формировании РСТ стало механическое повреждение трахеи при боевой травме.

С середины 1960-х годов в связи с развитием и широким внедрением в практику искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии ведущим этиологическим фактором заболевания стало ятрогенное повреждение трахеи. Для ИВЛ использовали оротрахеальные и трахеостомические трубки с манжетами, герметизирующие контур дыхательного аппарата и трахеобронхиальное дерево пациента.

Эти манжеты оказывают давление на трахеальную стенку, что может приводить к ишемии и в дальнейшем к формированию рубцовой ткани [4, 9]. Этот механизм имеет ятрогенный характер в настоящее время встречается наиболее часто. Немаловажное значение для возникновения РСТ имеют осложнения при трахеостомии и интубации трахеи [2, 3, 4, 5, 10, 11, 12].

Частота возникновения сужения трахеи подобного генеза на фоне длительной ИВЛ, по данным ряда авторов, составляет от 0,2 до 25%. Достоверно оценить частоту встречаемости данного осложнения у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию, не представляется возможным в связи с большой вариабельностью сроков его манифестации.

Читайте также:  Применение каштана для лечения гайморита:лучшие рецепты

Стеноз зачастую диагностируют лишь спустя несколько месяцев после проведения ИВЛ или выполнения трахеостомии [3, 13, 14, 15, 9].

В основе решения проблемы постреанимационного РСТ лежит профилактика повреждения трахеальной стенки интубационной или трахеостомической трубками [3, 9, 14, 16, 17, 18]. Крайне важен мониторинг внутриманжеточного давления при проведении длительной ИВЛ. Оно должно быть ниже внутрикапиллярного — на уровне 20 мм рт. ст.

Использование системы автоматизированного контроля и регуляции внутриманжеточного давления позволяет в 10 раз снизить частоту интубационных повреждений трахеи [3]. Применение интубационных трубок без манжеты так же, как и неконтролируемое снижение давления в манжете менее 18 мм рт.ст., способствуют аспирации содержимого ротовой полости и развитию пневмонии.

Важное значение имеет регулярная санация полости рта и надманжеточного трахеального пространства. Все манипуляции медицинского персонала должны осуществляться с соблюдением асептики и антисептики.

После экстубации или деканюляции пациента возможно проведение диагностической фиброларинготрахеоскопии, которая позволяет уже на ранних этапах выявить воспалительно-некротические изменения в гортани и трахее и назначить адекватное лечение, что не позволит манифестировать РСТ [3, 9, 14, 17].

При неизвестной этиологии РСТ называют идиопатическим. Он, как правило, локализуется в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи [19, 20, 21].

Классификация рубцового стеноза трахеи

Рубцовый стеноз трахеи: как его лечат в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

В норме просвет трахеи — около 2 см, при стенозе он сужается до нескольких миллиметров, и человек испытывает огромные трудности с дыханием даже в покое.

Среди причин стеноза – длительное пребывание в реанимации по разным причинам, онкологические заболевания, идиопатические состояния.

Состояние жизнеугрожающее, и таким больным показано срочное хирургическое вмешательство, — речь идет о сложнейшей операции, которая выполняется только в нескольких медицинских центрах страны. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского — один из них.

Пациент, диагноз Пациентка О., 21 год. Рецидивирующий посттрахеостомический рубцовый стеноз грудного отдела трахеи. Состояние после автодорожной травмы, травмы головного мозга, длительной искусственной вентиляции в отделении реанимации.

Как развивались события В марте 2020 года девушка сильно пострадала в ДТП (была сбита автомобилем на пешеходном переходе) и с тяжелой черепно-мозговой травмой была доставлена в областную больницу своего региона. Требовались соответствующие экстренные хирургические и реанимационные мероприятия, в том числе продолжительная вентиляция легких и установка трахеостомы (специальной трубки в трахее).

К началу мая ситуация постепенно нормализовалась, трахеостому удалили, и пациентку выписали. После травмы и операции на головном мозге у нее сохранялись неврологические проблемы (пониженная двигательная активность и когнитивные нарушения — наблюдались трудности в общении, речь была заторможенной, замедленной).

В июне появилась одышка, дышать становилось все труднее, и вскоре понадобилась госпитализация. Обследование выявило субкомпенсированный трахеостомический стеноз: за счет разрастания рубцовой ткани просвет трахеи был сужен до 5 мм (в норме его ширина — 2 см).

Были выполнены попытки восстановить просвет с помощью бужирования и удаления рубцовой ткани. Однако проблема состояла в том, что рецидив в таких случаях может наступить довольно быстро, что и произошло: уже через 2 недели у пациентки появилось стридорозное (свистящее шумное) дыхание, и трахея сузилась до 3-4 мм.

Врачи вновь провели экстренное бужирование, а затем интубацию.

Как принималось решение Было очевидно, что необходимо срочно принимать кардинальные меры. Встал вопрос о переводе пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения, и в начале августа ее привезли в Москву.

Здесь возникла новая проблема: ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию, который нужно было сдать перед госпитализацией, оказался положительным, и девушку пришлось перевести в один из ковид-госпиталей. Просвет трахеи составлял в этот момент около 1 см, — состояние становилось жизнеугрожающим.

В ковид-госпитале не было специалистов, которые выполнили бы экстренное бужирование, и врачи НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского сделали все для того, чтобы процедуру стало возможным провести в одной из специализированных клиник (где могут помочь ковид-пораженным больным). Девушка мужественно перенесла и очередное бужирование, и новую коронавирусную инфекцию.

Наконец, в конце августа, после второго отрицательного ПЦР-теста, ее госпитализировали в торакальное отделение Центра хирургии имени Вишневского, потому что откладывать операцию было уже нельзя.

Предоперационная трахеоскопия определила границы стеноза — он был очень «низким», — находился глубоко в грудной клетке. Операцию назначили на 1 сентября.

Суть вмешательства Пациентке была проведена циркулярная резекция внутригрудного отдела трахеи с формированием межтрахеального анастомоза. Это сложнейшее вмешательство, в ходе которого заново формируется нижний грудной отдел.

Участок с рубцовым стенозом трахеи иссекается, затем здоровые участки сшиваются (формируется анастомоз). И здесь, что называется, «дьявол в деталях»: сшить здоровые участки требуется виртуозно — так, чтобы недостаток тканей не сказался на дыхательной функции.

В данном случае протяженность резекции составила около 2,5 см.

После операции было назначено стандартное лечение (ингаляции, короткий курс антибактериальной терапии, активизация в пределах палаты).

Контрольная трахеоскопия, которая обычно проводится на 7-8 сутки после хирургического вмешательства, показала, что все в норме — анастомоз состоятельный.

И, несмотря на сохранявшиеся после черепно-мозговой травмы тетрапарез и когнитивные нарушения, девушка была практически счастлива: после нескольких месяцев настоящих мучений она, наконец, могла нормально дышать. На 12-е сутки после операции ее выписали.

Комментарий хирурга Алексей Александрович Печетов, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Есть целый комплекс осложнений (пневмонии, присоединение и распространение инфекции, пролежни, анкилоз суставов, стеноз трахеи), которыми организм тяжелого больного отвечает на длительные реанимационные мероприятия.

Как именно в каждом конкретном случае будут развиваться события, никто не знает. Наша пациентка после операции на головном мозге долго была неподвижной, у нее стояла трахеостомическая трубка, — трахея отреагировала на это разрастанием грануляционной и, затем, рубцовой ткани.

Бужирование временно снимает проблему, но потом все повторяется: рубцовая ткань разрастается, просвет трахеи сужается.

Бесконечно так продолжаться не может, и, если не принять адекватных мер, в какой-то момент пациент может просто задохнуться (в медицинской литературе описаны случаи, когда врачи, к сожалению, ничего не успевали сделать).

Помогать таким больным — дело крупных мультидисциплинарных медицинских центров. Операцию, которую мы выполнили нашей пациентке, проводит на регулярной основе всего три-четыре клиники в стране.

Она относится к эксклюзивным вмешательствам, операциям высочайшего риска.

Состояние каждого больного, которому показано такое вмешательство, чем-то серьезно осложнено (у нашей пациентки был тетрапарез, когнитивные нарушения и другие факторы риска после тяжелой черепно-мозговой травмы).

При этом важно понимать, что успех операции не ограничивается мастерством хирургической бригады.

Это – работа разных врачей-специалистов: эндоскопистов, анестезиологов, реаниматологов и многих других, которые принимают совместное решение о стратегии и тактике лечения в каждом конкретном случае.

Иными словами, необходим мультидисциплинарный подход, который и обеспечивают возможности нашего Центра.

Перед Новым годом мы получили большой подарок — видеообращение от нашей пациентки. Она улыбалась, передавала нам привет и поздравления.

Когда благодаря возможности нормально дышать человек получает достаточное количество кислорода, реабилитация идет совсем другими темпами.

И у девушки стали быстро прогрессировать все позитивные изменения: речь стала гораздо более уверенной, двигательная активность заметно выросла.

А этим летом наша пациентка прислала еще более вдохновляющее видеосообщение, в котором рассказала, что полностью восстановилась и в сентябре возвращается на учебу в колледж.

Операционная бригада Хирург: А.А. Печетов Ассистенты: М.А. Маков, Д.А. Волчанский Анестезиолог: Т.Н. Хлань Анестезист: И.Б. Шогенова

Операционные сестры: О.А. Светлова, А.А. Ткаченко

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector