содержание .. 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 ..
К околоносовым пазухам относятся: 1) верхнечелюстная; 2) клиновидная; 3) лобная; 4) решетчатые.
Залегая в костях черепа, пазухи способствуют уменьшению веса костей, увеличивают их крепость, являются резонаторами при голосообразовании, обусловливая тембр голоса, участвуют в согревании вдыхаемого воздуха. Благодаря наличию сообщений с полостью носа пазухи вместе с полостью составляют единый аппарат.
Верхнечелюстная пазуха (анатомия человека)
Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, парная, находится в толще тела верхней челюсти и является самой крупной околоносовой пазухой (см. рис. 122). Однако может встречаться в редких случаях очень маленькая пазуха шириной 1-2 см.
Она может быть или в форме трехгранной пирамиды, основание которой направлено на латеральную стенку полости носа, или неправильной формы. Размеры верхнечелюстной пазухи весьма изменчивы: высота 2-4,3 см, ширина 1,5-3 см. Емкость пазухи колеблется в пределах 2,5-30 мм (чаще 10-20 мм). Обычно пазухи асимметричны по форме и размерам.
Левая пазуха чаще бывает больше правой. Пазухи у мужчин больше, чем у женщин. Пазухи могут быть разделены перегородками на две самостоятельные части.
В пазухе различают следующие стенки: 1) медиальную носовую, одновременно являющуюся латеральной стенкой полости носа; 2) верхнюю, обращенную к глазнице; 3) передне-латеральную — лицевую; 4) заднелатеральную, прилежащую к крыло-небной и подвисочной ямкам; 5) нижнюю, обращенную к корням верхних зубов.
Медиальная стенка обычно имеет четырехугольную форму. В нижних отделах она толще, чем в верхних, где на некоторых участках кость может отсутствовать и слизистая оболочка пазухи непосредственно прилежит к слизистой оболочке полости носа. Такие лишенные кости участки стенки называют родничками, или фонтанелями. Обычно бывает два родничка — передний и задний, выходящие в средний ход носа.
В передней части стенки соответственно среднему ходу носа находится отверстие верхнечелюстной пазухи, hiatus maxillaris. Диаметр отверстия составляет 1-1,5 см. Форма отверстия бывает чаще овальной или щелевидной. Встречаются дополнительные отверстия на внутренней стенке.
Расщелина расположена выше дна синуса, поэтому при его воспалении (гайморит) не происходит достаточного оттока образующегося гноя.
Передне-латеральная стенка чаще треугольной формы образуется передней поверхностью верхней челюсти. Протяженность стенки различна и связана со степенью развития пазухи. Положение стенки может быть неодинаково: у узколицых она расположена косо, у широколицых — фронтально.
Передне-латеральная и медиальная стенки соединяются, формируя при этом костный выступ — мыс, carina, достигающий incisura piriformis. У узколицых костный мыс может быть весьма длинным, у широколицых — коротким, что имеет значение при производстве операций по поводу воспаления пазухи внутриносовым путем.
Задне-латеральная стенка пазухи многоугольной формы, тонкая, соединяясь с передне-латеральной и верхней, образует верхушку пазухи, обращенную кзади.
Верхняя стенка треугольной формы, содержит нижнеглазничный канал и составляет дно глазницы. В области канала верхняя стенка пазухи иногда может отсутствовать.
Нижняя стенка — узкая полоска кости соответственно альвеолярному отростку (длина 2,5-4 см, ширина 0,5-2 см). Положение нижней стенки и ее ширина могут быть неодинаковы. При большой пазухе часто образуется довольно значительная альвеолярная бухта. В таких случаях верхушки верхних моляров очень близко прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в пазуху (см.
раздел Соотношение корней зубов с носовой полостью, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом, настоящего издания). Кроме того, могут встречаться небные бухты — углубления пазухи в твердое небо, и, редко, скуловые и лобные бухты.
Нижняя стенка, или дно пазухи, может находиться ниже дна полости носа (в 40% случаев), или на одном с ней уровне (40%), или, наконец, стоять выше дна полости носа (в 20%).
У новорожденных верхнечелюстные пазухи очень маленькие и могут даже отсутствовать. После рождения отмечается быстрый рост пазух. К 10 годам пазухи становятся более или менее крупными и принимают форму пазухи взрослых.
Кровоснабжение пазух происходит ветвями аа. maxillaris, facialis et ophthalmica. Венозный отток — в одноименные вены и в plexus pterygoideus.
Лимфатическиесосуды образуют густую сеть в слизистой оболочке. Отводящие сосуды соединяются с сосудами полости носа, вливаясь в заглоточные и глубокие шейные узлы.
Иннервация из тех же источников, что и для полости носа.
Клиновидная пазуха (анатомия человека)
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, парная, лежит в теле клиновидной кости (см. рис. 121). Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, ширина основания которой колеблется от 0,8 до 3 см, а высота — от 0,5 до 2 см. В пазухе различают 6 стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и боковые — медиальную и латеральную.
Верхняя стенка тонкая (1,5-3 мм), является дном турецкого седла. Нижняя стенка более толстая (3-4 мм), составляет заднюю часть верхней стенки полости носа. Передняя стенка также относительно толстая, прилежит к верхне-задней части полости носа и к задним ячейкам решетчатой пазухи.
Задняя стенка пазухи представлена скатом клиновидной кости. Медиальной стенкой является перегородка между двумя клиновидными пазухами. Толщина ее в зависимости от степени развития пазух может колебаться от 0,1 до 1 мм.
Латеральная стенка представлена боковой поверхностью турецкого седла, она наиболее изменчива в своей толщине.
Отверстие пазухи, apertura sinus sphenoidalis, находится в передней стенке и открывается в клиновидно-решетчатое углубление. Нередко пазуха сообщается с задними ячейками решетчатой пазухи.
Кровоснабжение пазухи происходит ветвями верхнечелюстной, восходящей глоточной и глазничной артериями, а также средней и задней артериями твердой мозговой оболочки. Венозный отток идет в вены носовой полости, вены твердой оболочки, глотки и позвоночное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды образуют в слизистой оболочке сети, от которых отводящие сосуды несут лимфу к сосудам носовой полости и далее в заглоточные узлы. Возможно сообщение лимфатических сосудов пазухи с субарахноидальным пространством.
Иннервация пазухи осуществляется задним решетчатым нервом и ветвями крыло-небного узла.
Лобная пазуха (анатомия человека)
Лобная пазуха, sinus frontalis, парная, залегает в толще лобной кости и имеет форму уплощенной трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой — кверху (см. рис. 121). В редких случаях лобные пазухи отсутствуют.
Степень их развития и размеры колеблются в широких пределах. Пазуха может находиться только в носовой части лобной кости или распространяться в чешую, глазничную часть и образовывать бухты.
У брахицефалов лобные пазухи обычно большие, чем у долихоцефалов.
Перегородка, разделяющая пазухи, только в 50% случаев располагается посредине. Одинаково часто она отклоняется на 0,1-1,5 см вправо или влево. В каждой пазухе встречаются дополнительные перегородки, которые разделяют ее на несколько частей.
Возможно отсутствие перегородки и наличие одной общей лобной пазухи. Стенками пазухи являются наружная и внутренняя пластинки компактного слоя лобной кости, покрытые слизистой оболочкой. Отверстие пазухи, apertura sinus frontalis, открывается в средний ход носа.
Диаметр его составляет 2-6 мм.
У новорожденных пазуха отсутствует или очень мала. Формирование ее у детей происходит к 2 годам. К 6 годам пазуха достигает величины горошины и увеличивается до 18-20 лет.
Кровоснабжение пазухи происходит ветвями глазничной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий, а также непостоянно от средней артерии твердой мозговой оболочки. Венозный отток осуществляется в лобную и глазничную вены, а также в верхний продольный синус. Вены лобной пазухи анастомозируют с венами полости носа и глазницы.
Лимфатические сосуды отводят лимфу в сосуды полости носа. Иннервация пазухи происходит ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.
Решетчатые пазухи (анатомия человека)
Решетчатые пазухи, sinus ethmoidales, составляют многочисленные полости, называемые ячейками, лежащие в решетчатой кости (см. рис. 122). Общая длина решетчатых пазух составляет 2,5-4 см, высота — 0,7-1 см. Емкость отдельных ячеек колеблется от 0,2 до 0,5 мл, а всех пазух составляет 7-10 мл. Среднее количество ячеек 7-9.
Самая большая ячейка — средняя, образует большой решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis. Задние ячейки соединены с клиновидной пазухой, передние — с лобной. Все ячейки образуют очень сложный ход, вследствие чего пазуха называется лабиринтом решетчатой кости.
Различают передние, средние и задние ячейки, callulae anteriores, mediae et posteriores.
Решетчатые пазухи имеют 6 поверхностей: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя поверхность образована ячейками неправильной формы, соединяющимися с ячейками лобной кости.
Самая передняя верхняя ячейка лежит возле петушьего гребня и соединяется посредством решетчатой воронки, infundibulum ethmoidale, с лобным синусом. Нижняя поверхность пазухи соединена с верхней челюстью и прилежит к средней носовой раковине.
Передняя поверхность составлена ячейками, соединяющимися со слезной костью. Задняя поверхность пазух соединена с телом клиновидной кости и глазничным отростком небной, а также с ячейками клиновидной кости. Медиальная поверхность образует часть латеральной стенки полости носа.
Она соединена с верхней и средней носовыми раковинами. Латеральная поверхность является частью медиальной стенки глазницы.
Задние ячейки открываются в верхний ход носа, передние — в средний, а средние — в верхний или средний ход.
У новорожденных ячейки малы и малочисленны, увеличиваются в течение 1-го года жизни. К 3 годам они удваиваются в количестве и размерах. У 7-летних они тесно прилегают друг к другу и к 15-17 годам достигают окончательных размеров.
Кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, а также непостоянно ветвями подглазничной и средней артерии мозговой оболочки. Отток крови идет в вены полости носа, а также глазницы и твердой мозговой оболочки.
Лимфа оттекает в лимфатические сосуды полости носа и век. Иннервируется задним и передним решетчатыми нервами и ветвями крыло-небного узла.
Рентгеноанатомия пазух. Околоносовые пазухи и полость носа хорошо определяются на рентгенограмме в задне-передней краниально-эксцентрической сагиттальной проекции головы. Исследуемого помещают так, чтобы рот был широко открыт с опорой на подбородок и нос.
На снимке хорошо видны лобные пазухи, глазница и полость носа, верхнечелюстные пазухи и клиновидная пазуха. На рентгенограмме в боковой проекции видны контуры клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух.
Решетчатые пазухи хорошо определяются на задне-переднем снимке в положении лоб — нос при небольшом повороте головы в сторону.
содержание .. 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 ..
врач-оториноларинголог Богданец С.А
Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела:
— наружный нос.
— полость носа.
— околоносовые пазухи.
Наружный нос
Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей.
1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:
парных носовых костей;
лобных отростков верхней челюсти;
носового отростка лобной кости.
- 2. Хрящи наружного носа парные:
- 3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:
- обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.
треугольные; крыльные; добавочные.
обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;
большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;
Полость носа
— пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия – ноздри и задние – хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки.
Медиальная стенка, или перегородка носа, образована:
четырехугольным хрящом в переднем отделе;
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе;
сошником в нижнезаднем отделе.
Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.
Нижняя стенка, или дно полости носа, образована:
альвеолярным отростком верхней челюсти;
небным отростком верхней челюсти;
горизонтальной пластинкой небной кости.
Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины.
Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход.
У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.
- Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах:
в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;
в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости;
в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. - Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.
Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих защитную функцию, но и создающих условия для возникновения фурункулов и сикоза.
Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с цилиндрическим мерцательным эпителием.
Здесь содержится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан.
Под слизистой оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.
Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие специальный секрет для растворения органических веществ.
- Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные,
лобные,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).
Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра.
Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи.
В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.
Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную – самую тонкую,
переднюю – самую толстую до 5-8 мм,
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю – перегородку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.
Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.
Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода.
Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз.
Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.
Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте
У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.
Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму.
К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста.
Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3.
Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.
Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух
Двадцать пять лет тому назад были учреждены Российское общество ринологов и журнал «Российская ринология». Основной целью создания и общества, и журнала было стремление нести врачам знания по наиболее востребованному разделу нашей специальности — ринологии. И сегодня мы подводим некоторый итог — что нами сделано в этом направлении за четверть века.
В учебниках и руководствах начала 90-х годов прошлого столетия отсутствовало много понятий, которые нужно было объяснять практическим врачам.
Описание таких анатомических структур, как остиомеатальный комплекс, носовой клапан и других впервые среди отечественных изданий было представлено в журнале «Российская ринология», в многочисленных статьях журнала детализировались и уточнялись такие понятия, как мукоцилиарный клиренс, лимфоэпителиальный симбиоз, мукозальный иммунитет.
Трудно переоценить и то, что было сделано по распространению информации о современных функциональных методах хирургического лечения — это без преувеличения целая эпоха в развитии современной ринохирургии в нашей стране.
Безусловно, за этот период накопились новые научные данные и расширилось наше понимание многих физиологических и патофизиологических процессов, протекающих в полости носа и околоносовых пазухах. Поэтому целью этой обзорной статьи является обобщение результатов некоторых исследований, выполненных в разные годы совместно с С.З. Пискуновым [1].
Для чего человеку нужны нос и околоносовые пазухи? До настоящего времени отсутствуют четкие, физиологически обоснованные ответы на этот вопрос, нет статистического учета заболеваний данной локализации (например, синуситов), до сих пор рекомендуются устаревшие методы хирургии без учета функционального назначения носа и околоносовых пазух.
Как известно, нос выполняет следующие функции: дыхательную, защитную, информационную, калориферную, обонятельную, выделительную, всасывательную и эстетическую. Все эти функции взаимосвязаны, выпадение одной из них отрицательно сказывается на состоянии других.
Мы смотрим на лицо человека и прежде всего видим его глаза, нос и губы. Сколиоз, седловидная и другие деформации носа — часто это нарушение не только формы, но и его основной функции — дыхательной. Не будем останавливаться в этой статье на восстановлении эстетической функции носа — это большой вопрос, который требует отдельного обсуждения.
Реализация основных функций носа обеспечивается четким взаимодействием анатомических структур и физиологических механизмов. Здесь все логично и совершенно. Нос и околоносовые пазухи следует рассматривать как единый функциональный орган.
В организме нет такого органа, который мог бы сравниться по степени сложности анатомического строения и многообразию выполняемых функций с полостью носа и околоносовыми пазухами, образующими единый анатомо-функциональный комплекс, предназначенный для защиты организма от вредных факторов внешней среды, обеспечивающий процессы газообмена в организме человека и поставляющий информацию об антигенной структуре воздушной среды.
Множество вариантов строения внутриносовых структур и околоносовых пазух создают и различные варианты патологии. Основными анатомическими составляющими являются костно-хрящевой каркас носа, костные стенки околоносовых пазух и выстилающая их слизистая оболочка.
Костно-хрящевой каркас носа является опорой для основного органа верхних дыхательных путей — слизистой оболочки (рис. 1). От того, как сформирован каркас, зависит функциональное состояние слизистой оболочки. Подчеркнем, что слизистая оболочка — это основной функциональный орган верхних дыхательных путей, а не просто покров.
Поэтому, выбирая тот или иной метод лечения, всегда следует предвидеть последствия его применения для пациента. Недопустим необоснованный радикализм в ринохирургии.
Рис. 1. Структура слизистой оболочки. Fig. 1. The structure of the mucous membrane.1 — эпителий; 2 — базальная мембрана; 3 — собственная пластинка; 4 —железистая зона; 5 — зона кавернозных сосудов. 1 — epithelium; 2 — basal membrane; 3 — lamina propria; 4 — glandular area; 5 — cavernous vessels.
Основной является дыхательная функция носа — сложный физиологический процесс, который обеспечивается различными механизмами.
С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздействию различных веществ, находящихся во вдыхаемом воздухе, а также температуры, влажности и сухости, грибковых спор, бактерий и вирусов, и других факторов.
Благодаря четкой координации и взаимодействию разнообразных защитных факторов, при прохождении воздушной струи через полость носа вдыхаемый воздух согревается, увлажняется, очищается от взвешенных в нем пылевых частиц, бактерий, вирусов, способных оказывать вредное воздействие на организм.
Основным физиологическим раздражителем слизистой оболочки носа и ее рецепторов является воздушная струя и все, что взвешено во вдыхаемом воздухе. Вновь подчеркнем эти слова, как требующие особого внимания. Нельзя отрицать значение физического воздействия воздушной струи, даже если она стерильна.
Механизм воздействия воздушной струи на структуры полости носа можно сравнить с подъемной силой крыла самолета. Он держится в воздухе только потому, что скорость воздуха над и под крылом различная, это и создает подъемную силу.
От направления воздушной струи в полости носа и околоносовых пазухах зависит медленное изменение структуры слизистой оболочки. Воздушная струя инициирует ряд рефлексов, которые регулируют физиологические функции других органов.
К ним относятся ринокардиальный и ринопульмональный рефлексы, носовой цикл, внутричерепное и артериальное давление. При одностороннем носовом дыхании отстает в развитии соответствующее легкое. Ротовое и трахеальное дыхание не могут заменить носовое дыхание.
Воздушный поток, поступая в полость носа, испытывает сопротивление со стороны внутриносовых структур. Носовое сопротивление (резистентность) имеет исключительное значение в физиологии дыхания.
При дыхании через рот наблюдается меньшее сопротивление току воздуха, в результате чего подавляется развитие положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях, что важно для оптимальной функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
Медленное и глубокое дыхание через полость носа обеспечивает оптимальные условия для внутрилегочного смешения газов и максимального газообмена в альвеолах, что способствует высокой эффективности внешнего дыхания. Углубленное носовое дыхание улучшает также распределение сурфактанта, препятствующего спадению альвеол и ателектазу легких.
Перегородка носа, разделяя его полость на две части, создает парность органа: левую и правую половины носа. Работа каждой половины носа регулируется вегетативной нервной системой.
Функционируя самостоятельно и синхронно, каждая половина носа периодически «отдыхает». Изменяется кровенаполнение пещеристых тел носовых раковин, что регистрируется при исследовании носового цикла [2].
Перегородка носа совместно с другими внутриносовыми структурами регулирует и направляет воздушный поток в полости носа.
В начале вдоха, благодаря носовому сопротивлению, в грудной клетке создается отрицательное давление, благодаря которому воздух из околоносовых пазух, носовых ходов, полости носа и носоглотки уходит в глубокие отделы респираторного тракта. Этот воздух уже очищен, увлажнен и согрет.
Наибольшее сопротивление воздушному потоку создается на уровне носового клапана. Особенности строения носового клапана способствуют тому, что воздушный поток здесь закручивается в спираль (рис. 2) и, благодаря центробежной силе, наиболее тяжелые взвешенные в воздухе частицы осаждаются в преддверии носа.
Как известно, мукоцилиарный транспорт на переднем конце нижней раковины направлен кпереди, поэтому все крупные частицы постепенно выводятся наружу. В этом может убедиться каждый, кто побывал в запыленном помещении — при протирании преддверия носа носовой платок будет загрязнен.
Далее воздушный поток перемещается по общему носовому ходу по дуге на уровне середины средней носовой раковины, а не в носовые ходы, как написано во многих книгах. Это — нормальное физиологическое направление основного потока воздуха.
Крючковидный отросток препятствует попаданию струи вдыхаемого воздуха в средний носовой ход, закрывая соустья больших пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. При нарушении строения внутриносовых структур, особенно перегородки носа, основной воздушный поток может отклоняться от физиологического направления.
В течение дня человек вдыхает 25—30 тыс. раз, что со временем приводит к возникновению патологических состояний в местах, куда ударяет основной воздушный поток. Носовые ходы и вся поверхность слизистой оболочки в проведении воздуха участвуют пассивно.
Рис. 2. Турбулентное движение воздушного потока при прохождении носового клапана. Fig. 2. The turbulent motion of the air flow passing through the nasal valve.
После окончания вдоха давление воздуха в полостях выравнивается. Воздух из носовых ходов (согретый и увлажненный) через соустья поступает в околоносовые пазухи. Задний конец средней раковины отсекает воздух, направляя его в средний носовой ход.
Крючковидный отросток, создавая сопротивление на выходе из среднего носового хода, направляет воздух в околоносовые пазухи. Так происходит вентиляция пазух при каждом вдохе и выдохе.
Аномалии в строении перегородки носа и крючковидного отростка нарушают физиологическую аэродинамику в полости носа и околоносовых пазухах и формируют предрасположенность к развитию хронического воспалительного процесса (рис. 3).
Мрт носа: околоносовые и придаточные пазухи
Заболевания носа, такие как гайморит, синусит и иные воспалительные процессы, — нередкое явление как у детей, так и у взрослых. К сожалению, далеко не всегда отоларинголог может быстро поставить точный диагноз и требуются дополнительные процедуры: компьютерная томография, рентгенография или МРТ.
Магнитно-резонансная томография — один из самых информативных и при этом безболезненных видов диагностики мягких тканей. МРТ назначают при подозрениях на заболевания самых различных органов. Он позволяет заглянуть буквально «внутрь» тканей организма с помощью послойных снимков.
Показания и противопоказания к проведению МРТ носа
Для исследования околоносового пространства чаще используют КТ или рентген-исследование (из-за наличия большого количества костных образований), однако при подозрении на опухоль или при возникновении постоянных осложненных воспалений носовых пазух может быть показано проведение процедуры магнитно-резонансной томографии.
Основные показания к МРТ околоносовых пазух:
- сильные головные боли неустановленной этиологии (при подозрении на полипы, свищ, опухоль);
- осложненное воспаление пазух;
- непроходящий аллергический ринит;
- подозрение на доброкачественную либо злокачественную опухоль в пазухах, выявление вовлеченности в процесс прилегающих тканей;
- грибковый синусит;
- гнойный синусит и кровоизлияния в околоносовые пазухи;
- подозрение на кисты в придаточных пазухах;
- потеря обоняния;
- врожденные аномалии черепа, не позволяющие провести эффективную диагностику методом рентгенографии или КТ.
Однако и у МРТ есть противопоказания. Магнитно-резонансную томографию нельзя проводить, если у пациента установлена инсулиновая помпа, клипсы сосудов мозга, кардиостимулятор, металлические имплантаты или их детали (в том числе и стоматологические), имплантаты внутреннего уха. Также проведение процедуры противопоказано людям, страдающим от болезней, вызывающих судороги. Но, поскольку при исследовании носовых пазух не требуется помещение в аппарат всего тела пациента, многие абсолютные противопоказания становятся условными.
Обратите внимание Есть ряд менее строгих противопоказаний к магнитно-резонансной томографии носа: беременность и период лактации, психические расстройства (устранимые седативными средствами), большой вес пациента (не все томографы рассчитаны на массу более 150 кг). Проведение МРТ с контрастным веществом нежелательно при хронической почечной недостаточности, болезни желчевыводящих путей.
Что показывает МРТ носа
Процедура исследования длится всего около получаса, так как, повторимся, для МРТ носовых и придаточных пазух не требуется томография всего тела. Она абсолютно безболезненна, пациент может лишь чувствовать неудобство из-за требования сохранять неподвижность.
Диагностика позволяет выявить следующие патологии:
- опухоль, доброкачественную или злокачественную;
- остеомиелит;
- полипы или кисты;
- природу острых или хронических воспалительных заболеваний (гайморит, синусит);
- аномалии в развитии костей черепа, пазух носа и т.д.
Результаты исследования могут быть сохранены на электронном носителе или на печатном снимке.
Где лучше сделать МРТ носа в Москве
Магнитно-резонансная томография — серьезное исследование, поэтому проходить его стоит лишь в специализированном медицинском центре, располагающем высококачественным оборудованием и командой квалифицированного медицинского персонала.
Сеть диагностических клиник «ABC-медицина» предлагает своим клиентам широкий спектр медицинских исследований: лабораторных и аппаратных. Офисы компании расположены у станции метро «Парк культуры», а также в Балашихе.
Здесь используется только самое современное оборудование, в частности, томограф открытого типа Philips Achieva (1,5 Тесла).
Врач-рентгенолог проведет МРТ-исследование профессионально и максимально быстро, расшифрует результаты и, при необходимости, даст рекомендации.
«ABC-медицина» — ваш надежный помощник в сохранении здоровья.
Прайс временно недоступен. Ведется обновление цен. Актуальные цены уточняйте у операторов call-центра. Извините за доставленные неудобства.
Сеть поликлиник Клиника на Улице 1905 годаКлиника на Парке культурыКлиника на КоломенскойКлиника на Чистых прудахКлиника в БалашихеКлиника на БауманскойКлиника в РомашковоКлиника в КоммунаркеКлиника в РаменкахКлиника на Проспекте ВернадскогоКлиника в КрасногорскеКлиника в КалугеКлиника Заслуженных Врачей
Варианты анатомии околоносовых пазух
Перевод на русский язык статьи » Иллюстрированное эссе: анатомические вариации околоносовых пазух при компьютерной томографии. Как это помогает хирургам при эндоскопической хирургии?»
Латеральная стенка полости носа содержит выпячивания, которые именуют верхним, средним и нижним носовыми раковинами, они делят полость носа на верхний, средний и нижний носовой ходы.
Верхний носовой ход дренируется в задние этмоидальные клетки, а клиновидные синусы дренируются в него через сфеноэтмоидальный карман.
В средний носовой ход дренируются лобные синусы через лобные карманы и верхнечелюстные синусы через отверстия синусов, а также передние решетчатые клетки через их отверстия. Носослезный канал дренируется в нижний носовой ход.
Остиомеатальный комплекс
Остиомеатальный комплекс (далее-ОМК) включает в себя отверстие верхнечелюстного синуса, решетчатую воронку, передние решетчатые клетки и лобный карман (Рис. 1А). Эти структуры именуют передними синусами.
ОМК- ключевая структура в патогенезе хронического синусита. Этмоидальные клетки являются ключевыми в дренировании передних синусов.
Они подвержены травме во время операции из-за их тесной связи с орбитой и передними отделами основания черепа.
Клетка бугорка носа
Клетка бугорка носа — самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость.
Она расположена спереди, ниже по отношению к лобному карману и граничит с отверстием лобного синуса (Рис. 1В). Хороший осмотр лобного кармана возможен, когда клетка бугорка носа вскрыта.
Ее размер может прямо влиять на проходимость лобного кармана и передних отделов среднего носового хода.
Лобный карман
Лобный карман является узким воздухсодержащим каналом, который сообщается с лобным синусом. Лобный карман- частое место для разного рода воспалительных процессов.
Стенки канала образованы клетками бугорка носа спереди, бумажной пластинкой латерально, средней носовой раковиной медиально (Рис. 1В). Карман в 62% открывается в средний носовой ход, в 38% в решетчатую воронку.
На корональных сканах карман определяется выше клетки бугорка носа.
Решетчатая воронка
Решетчатая воронка ограничена спереди крючковидным отростком, сзади- передней стенкой решетчатой буллы, латерально- бумажной пластинкой (Рис. 1А). Она открывается в средний носовой ход медиально через полулунную щель. На корональных сканах булла расположена выше решетчатой воронки. Устье верхнечелюстного синуса открывается в области дна воронки.
Решетчатая ямка является критическим элементом анатомии по двум причинам. Во-первых, она наиболее чувствительна к ятрогенным повреждениям, и, как следствие этого, формированию ликворных фистул.
Во-вторых, передняя решетчатая артерия подвержена риску травмы, что может привести к неконтролируемому кровотечению в орбиту.
При эндоскопической хирургии, внутричерепное повреждение может случиться на той стороне, где решетчатая ямка расположена ниже (Рис. 2).
Глубина ольфакторной ямы определяется высотой латеральной ламелы ситовидной пластинки, которая является частью решетчатой кости. В 1962 г.
Керос классифицировал глубину ольфакторной ямы на три типа: Керос 1, когда яма менее 3 мм глубиной (Рис. 3), Керос 2, когда яма 4-7 мм глубиной (Рис. 4), Керос 3, когда яма 8-16 мм глубиной (Рис. 5).
Тип Керос 3 является наиболее опасным для ятрогенного повреждения.
Клетки Оноди
Клетки Оноди — это задние этмоидальные клетки, которые выступают в клиновидные синусы (Рис. 6) и даже могут достигать зрительного нерва. Когда клетки Оноди примыкают к зрительному нерву или окружают его, нерв подвергается риску при хирургическом удалении этих клеток. Это приводит к неполной сфеноидэктомии.
По данным radiopedia.
org, клетки Оноди- это сфеноэтмоидальные воздушные клетки, которые также определяются как самые задние этмоидальные клетки, которые выступают кзади, кверху и латеральнее клиновидных синусов, располагаются в непосредственной близости к зрительному нерву и внутренней сонной артерии. Они часто распространяются на передние наклоненные отростки; важно, что воздушность переднего наклоненного отростка может быть обусловлена просто таким вариантом анатомии клиновидного синуса и не обязательно говорит о наличии клетки Оноди.
Межпазушная перегородка клиновидных синусов
Межпазушная перегородка клиновидных синусов прикрепляется к стенке, содержащей выступ внутренней сонной артерии, таким образом, повреждение артерии может быть обусловлено удалением этой перегородки синуса (Рис. 7). Артерия может пролабировать в синус в 65-72% случаев. Может быть дегисценция или отсутствие костной стенки между артерией и синусом в 4-8% случаев.
Агенезия синуса может также наблюдаться (Рис. 8).
Крыловидный канал (Рис. 9) или борозда верхнечелюстного нерва (Рис. 10) могут пролабировать в клиновидный синус, что способствует появлению невралгии тройничного нерва, обусловленной синуситом.
Пневматизация передних наклоненных отростков (Рис. 9) ассоциируется со 2-м и 3-м типом положения зрительного нерва и предрасполагает к повреждению нерва при эндоскопической хирургии.
Варианты взаимоотношения зрительного нерва и задних околоносовых синусов
Зрительный нерв, сонные артерии и видиев канал формируются до появления околоносовых синусов и способствуют врожденным вариантам строения стенок клиновидных синусов. Delano, et al. разделяют взаимоотношение зрительного нерва и задних околоносовых синусов на 4 группы:
- Тип 1: Самый частый тип, встречается в 76% случаев. В этом случае зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу без формирования углублений его стенок или соприкосновения с задними решетчатыми клетками (Рис. 11).
- Тип 2: зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу, при этом происходит углубление стенок синуса без контакта с задними решетчатыми клетками (Рис. 12).
- Тип 3: нервы проходят через клиновидные синусы, при этом по меньшей мере половина окружности нерва должна быть окружена воздухом (Рис. 13)
- Тип 4: нервы прилегают к клиновидным синусом и задним этмоидальным клеткам (Рис. 14 и 15).
Delano, et al. обнаружили, что в 85% случаев пневматизированные передние наклоненные отростки ассоциируются со 2-м или 3-м типом положения зрительных нервово, при этом в 77% обнаруживается дегисценция стенки канала нерва (Рис. 16), что сопряжено с повышенным риском травмы зрительного нерва при эндоскопической хирургии.
Перегородки клиновидного синуса могут прикрепляться к стенке канала зрительного нерва, предрасполагая к травматизации нерва при операции (Рис. 17).
Варианты средней носовой раковины
Нормальный изгиб средней носовой раковины направлен медиально. Когда изгиб направлен латерально, такую ситуацию именуют парадоксальным изгибом средней носовой раковины (Рис. 18). Большинство авторов согласно, что парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может быть фактором, способствующим появлению синусита.
Сoncha bullosa — аэрированная раковина, чаще- средняя носовая раковина. Когда пневматизация вовлекает луковицу средней носовой раковины,такое состояние именуют concha bullosa (Рис. 19). Если пневматизация вовлекает место прикрепления средней носовой раковины к основанию черепа, такое состояние именуют lamellar concha (Рис. 20).
Варианты крючковидного отростка
На корональных сканах можно определить, что задняя секция крючковидного отростка прикрепляется к нижней носовой раковине внизу, при этом задний край отростка остается свободным. Передняя секция крючковидного отростка прикрепляется к основанию черепа сверху, к средней носовой раковине медиально, бумажной пластинке или клетке бугорка носа латерально.
Крючковидный отросток может быть медиализирован, латерализирован, пневматизирован или изогнут. Медиализация встречается, как присутствует большая решетчатая булла. Латерализация наблюдается, когда имеет место обструкция решетчатой воронки. Пневматизация крючковидного отростка (булла отростка) (Рис. 21) наблюдается у 4% популяции и редко приводит к обструкции решетчатой воронки.
Клетки Галлера
Клетки Галлера, они же инфраорбиальные решетчатые клетки (Рис.
22), располагаются вдоль медиальной стенки верхнечелюстного синуса и самой нижней порции бумажной пластинки, ниже решетчатой буллы, латеральнее крючковидного отростка.
Эти клетки могут суживать решетчатую воронку и устье верхнечелюстного синуса, способствовать появлению возвратного верхнечелюстного синусита.
По данным radiopedia.
org, клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки или максиллоэтмоидальные клетки)- это экстрамуральные решетчатые клетки, которые выступают в сторону нижнемедиального края орбиты и присутствуют примерно у 20% пациентов (2-45%). Их значимость возрастает, когда они поражаются воспалительным процессом, воспаление от них может переходить на орбиту; клетки могут суживать решетчатую воронку или устье верхнечелюстного синуса, если клетки большие, и способствовать обструкции синуса при его воспалении; при резекции клетки Галлера может повреждаться орбита.
Решетчатая булла
Самая большая и выступающая передняя решетчатая клетка называется решетчатой буллой. Она расположена латеральнее бумажной пластинки. Булла может сливаться с основанием черепа сверху и базальной пластинкой средней носовой раковины сзади.
На корональных сканах она расположена кверху от решетчатой воронки (Рис. 23). Уменьшение степени пневматизации буллы варьирует, а отсутствие пневматизации буллы именуется torus ethmoidalis.
Гигантская булла может заполнять средний носовой ход и располагаться между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.
Воздушные клетки задне-верхней порции перегородки носа
Воздушные клетки могут располагаться в задне-верхней порции перегородки носа и соединяться с клиновидным синусом (Рис. 24). Воспалительные процессы, которые встречаются в околоносовых синусах, могут поражать и эти клетки. Такие клетки могут напоминать цефалоцеле.
Петушиный гребень
Петушиный гребень может быть пневматизирован, при этом гребень может иметь сообщение с лобным карманом, вызывать обструкцию отверстия лобного синуса и приводить к хроническому синуситу или образованию мукоцеле. Важно обнаруживать и отличать этот вариант решетчатой клетки перед операцией во избежание проникновения в переднюю черепную ямку.
Загрузка...
