После того, как патологический процесс из среднего уха и сосцевидного отростка был удален, можно перейти к укреплению или реконструкции барабанной перепонки. Обсуждать различные методики тимпанопластики разумно после разбора техники мастоидэктоми. Тимпа-нопластику можно проводить и как отдельную операцию, и одномоментно с мастоидэктомией.
За исключением травматических перфорацией барабанной перепонки, практически все остальные перфорации возникают на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы и хотя бы частичной дисфункции слуховой трубы. Хирург всегда должен помнить об этом. При проведении тимпанопластики относительно часто для обеспечения нормальной вентиляции среднего уха приходится устанавливать вентиляционную трубку.
Тимпанопластика — это операция по восстановлению целостности барабанной перепонки при помощи мягких тканей или хряща (с придатками или без).
В основе методики «бумажной заплатки» лежат те же принципы, что и в тимпанопластике I типа по Wullstein (обсуждается ниже); но она не подразумевает использования мягких тканей для реконструкции дефекта, поэтому формально не может считаться тимпанопластикой.
Суть механизма восстановления заключается в том, что эпителий с освеженных краев перфорации или слухового прохода мигрирует по мягкотканному трансплантату навстречу эпителию противоположного края; при контакте дальнейшая пролиферация прекращается (контактное ингибирование). Крайне важно, чтобы эпителий ни в коем случае не попал под трансплантат, поскольку это практически всегда приводит к формированию кератомы или холестеатомы.
а) Классификация тимпанопластики. Тимпанопластики можно классифицировать на основе нескольких факторов: 1. Техника размещения трансплантата («overlay», «underlay», комбинированная). 2. Часть исходной цепи слуховых косточек, на которую укладывается протез или трансплантат (классификация Wullstein).
3. По используемому материалу (например, хрящевая тимпанопластика).
б) Методика расположения лоскута снаружи при пластике барабанной перепонки.
Расположение лоскута снаружи показано при крупных, субтотальных или тотальных перфорациях; при проведении повторной тимпанопластики; при крупных перфорациях, сочетающихся с сильно выступающей перед ней стенкой слухового прохода; а также во всех случаях, когда основной целью операции является достижение сухого и безопасного уха, а восстановление слуха не требуется или является вторичным.
Доступ. И хотя практически любую тимпанопластику можно выполнить через трансканальный доступ, наилучшая обзорность достигается при использовании заушного доступа. Рекомендуется именно такой доступ, позволяющий не только улучшить обзор, но и максимально облегчить размещение трансплантата.
Правильно выполненный заушный разрез будет незаметен за ушной раковиной. Разрез не должен быть слишком большим. При наличии каких-либо костных разрастаний, сильном нависании слухового прохода, выраженных барабанно-сосцевидном или барабанно-чешуйчатом швах, все мешающие костные фрагменты нужно высверлить.
Сделать это будет проще всего из заушного доступа, когда ухо максимально раскрыто.
Сосудистую полоску можно выделить как через наружный слуховой проход, так и через заушный доступ (в зависимости от предпочтений хирурга), но в любом случае доступ должен быть максимально широкий, обзору должен быть доступен каждый миллиметр остатка барабанной перепонки.
Техника расположения лоскута снаружи подразумевает, что весь плоский эпителий, окружающий края перфорации, и плоский эпителий близлежащего наружного слухового прохода будет использоваться для реэпителизации латеральной поверхности фасции в качестве свободного трансплантата.
Если в передней части слухового прохода имеется выраженный «навес», кожу с него нужно аккуратно отсепаровать в сторону от среднего уха и зафиксировать, после чего избыток костной ткани удалить при помощи бора. Хирургу должен быть виден каждый миллиметр фиброзного кольца.
Это достаточно простое действие, но при его выполнении нужно постараться не повредить цепь слуховых косточек.
Колебания вращающейся электродрели передадутся по цепи слуховых косточек, результатом чего может стать акустическая травма (обычно при частоте выше 6 кГц). Для истончения передней стенки слухового прохода нужно пользоваться только алмазными борами, потому что они менее склонны скользить и отскакивать. Очень важно, чтобы в момент сверления хирургу была видна цепь слуховых косточек.
Если кость окажется слишком тонкой, бор может попасть в суставную ямку височной кости, которая расположена сразу кпереди от барабанного кольца. Появление жировой клетчатки желтоватого цвета говорит о том, что хирург продвинулся слишком кпереди. Объем жировой клетчатки можно слегка уменьшить электрокоагулятором и оставить на месте. В послеоперационном периоде у пациента может развиться тризм.
После того как хирург полностью визуализировал остаток барабанной перепонки, плоский эпителий барабанной перепонки и передней стенки наружного слухового прохода удаляется и сохраняется как свободный трансплантат.
Обычно в таких случаях имеется какой-то остаток фиброзного кольца, но от барабанной перепонки практически ничего не остается.
Высушенной височной фасции нужно придать нужную форму, а также вырезать в ней щель, через которую пройдет (латеральнее) рукоятка молоточка.
Щель вырезается таким образом, чтобы избыток фасции расположился над верхней частью молоточка. С медиальной стороны фасцию можно укрепить рассасывающейся желатиновой губкой или другим тампонирующим материалом. Теперь фасцию можно расправить над всей перфорацией, так, чтобы она напоминала интактную, целую перепонк.
Свободный эпителиальный трансплантат затем укладывается в передний угол между краем фасции и передней частью барабанного кольца. К переднему углу подкладывается сухой тампон Gelfoam. В результате этого начнется эпителизация латеральной поверхности барабанной перепонки.
Если под рукой есть другие тонкие кожные лоскуты, их также можно уложить на латеральную поверхность фасции, чтобы ускорить реэпителизацию.
После этого «бутерброд» из латеральной поверхности фасции и плоского эпителия нужно укрепить сухой или влажной гемостатической губкой. Для того, чтобы снизить активацию фибробластов в фасции, на ее латеральную поверхность можно уложить увлажненный Gelfilm (Pfizer) и Gelfoam.
В дальнейшем это упростит очищение уха в послеоперационном периоде. Сосудистая полоска укладывается на место, заушный разрез послойно ушивается. В качестве последней проверки нужно аккуратно вывернуть сосудистую полоску, затем вновь уложить ее на место, и аккуратно притампонировать Gelfoam.
Наружный слуховой проход тампонируется марлей или любым другим материалом, на ухо накладывается повязка.
Методика тимпанопластики с лоскутом снаружи начинается с выделения сосудистой полоски и выделения лоскута. 
а — Остаток барабанной перепонки и кожа окружающего слухового прохода выделяются и сохраняются для дальнейшего применения. б — Для полной визуализации барабанного кольца необходимо уделить все костные навесы. 
а — Высушенной височной фасции придаются нужные размер и форма, так, чтобы она могла пройти через рукоятку молоточка. б — Фасция укладывается под молоточек.
в — Свободный лоскут укладывается над фасцией.
в) Методика расположения лоскута снизу при тимпанопластике. Данная методика хорошо подходит для небольших, изолированных перфораций при интактной, подвижной цепи слуховых косточек. Предпочтительно использовать заушный доступ. Все этапы доступа и подготовки перфорации аналогичны таковым при латеральном размещении трансплантата, за исключением размещения фасции.
После подготовки перфорации фасция заводится под нее, как можно ближе к устью слуховой трубы. Фасция укрепляется сухой или влажной губкой. Остатки барабанной перепонки и фасция укладываются в нужное положение, края плоского эпителий разворачиваются. На латеральную поверхность восстановленной перепонки укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «overlay».
г) Комбинированная методика тимпанопластики. Этапы аналогичны методике «underlay», за тем исключением, что остатки перепонки убираются с длинного отростка молоточка. Фасция укладывается под остатки перепонки, но над рукояткой молоточка. С обеих сторон на фасцию укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «underlay».
д) Реконструкция цепи слуховых косточек при тимпанопластике. Хорст Вулльштейн впервые описал классификацию тимпанопластики в зависимости от уровня реконструкции слуховых косточек еще в 1950-х годах. Пять типов соответствуют все более медиальному восстановлению. От исходной реципиентной кости зависит уровень классификации.
Даже если в ходе реконструкции восстанавливается целостность исходной косточки, либо используется протез (частичный или полный), терминология все равно основана на том, какие исходные слуховые косточки присутствовали до реконструкции. Методика размещения фасции не влияет на классификацию. 1.
Wullstein I: Перепонка восстанавливается до интактного молоточка и подвижной цепи слуховых косточек. 2. Wullstein II: До интактной и подвижной наковальни. 3. Wullstein III: До интактного и подвижного стремени (колюмеллярная пластика). 4. Wullstein IV: До интактного и подвижного основания стремени. 5.
Wullstein V: Контролируемая фенестрация лабиринта (обычно горизонтального полукружного канала или неподвижного основания стремени) с уложением лоскута.
е) Комбинированная методика платсики барабанной перепонки. Среди отиатров формируется мнение о том, что фасция сама по себе не является достаточно прочной для того, чтобы сопротивляться отрицательному давлению, которое формируется вследствие дисфункции слуховой трубы.
В некоторых случаях, при выраженном нарушении функции слуховой трубы, перед реконструкцией барабанной перепонки в фасциальный трансплантат устанавливается тимпаностомическая трубка. В других случаях в качестве опоры, крепящейся на скутум, может использоваться более плотный материал (например, тонкий слой хряща).
Также хрящ может использоваться для частичной или полной реконструкции дефекта барабанной перепонки.
а — Заушный разрез обеспечивает доступ и к наружному слуховому проходу, и к височной фасции. б — Тимпанопластика с расположением лоскута снаружи начинается с выделения сосудистой полости и переднего тимпаномеатального лоскута.
в — Для поддержания лоскута в среднее ухо укладывается губка с желатином.
а — Тимпаномеатальный лоскут укпадывается над височной фасцией. б — Для поддержки лоскута сосудистая полоска укладывается на место, наружный слуховой проход тампонируется губкой с желатином.
— Также рекомендуем «Осложнения операций на среднем ухе и их эффективность»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оглавление темы «Болезни уха»:
Хронический гнойный средний отит. Тимпанопластика
Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от 1 до 5% населения земли страдают воспалительными заболеваниями среднего уха с различной степенью выраженности тугоухости.
Несмотря на современные возможности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха, доля хронических заболеваний, являющихся следствием острых, остается значительно высокой. В частности, в Российской федерации хронический гнойный средний отит встречается до 39,2 случаев на тысячу населения.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — это заболевание среднего уха, характеризующееся тремя основными показателями: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха.
По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит) и эпитимпанит (хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит).
Принципиальное отличие двух форм заболевания заключается в поражении костных структур среднего уха и преимущественной локализации патологического процесса в барабанном пространстве при эпитимпанальной форме.
Мезотимпанит по течению является более благоприятной формой ХГСО.
Причины возникновения хронического гнойного среднего отита (ХГСО)
Хронический гнойный средний отит является результатом запущенной формы острого среднего отита или его недостаточного лечения, при котором сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. Стойкое нарушение целостности барабанной перепонки может быть обусловлено и рядом других внешних факторов, среди которых присутствует химическое воздействие или механическое повреждение вследствие травмы.
Развитие ХГСО обусловлено различными факторами, включая снижение общего иммунного статуса организма, наличие сопутствующих заболеваний организма, вирулентными штаммами возбудителей, устойчивыми к антибактериальным препаратам, нарушением репаративных процессов, дисфункцией слуховой трубы и др. Развитию и поддержанию ХГСО может так же способствовать искривление перегородки носа, наличие аденоидных вегетаций.
Признаки и симптомы хронического гнойного среднего отита
Обычно больные хроническим гнойным средним отитом или ХГСО предъявляют следующие жалобы:
- периодическое или постоянное гноетечение из уха,
- снижение слуха,
- периодически возникающие боли в ухе,
- на ощущение шума в ухе,
- головокружение.
Однако, в некоторых случаях, эти симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, банальный насморк, заболевания носа и носоглотки. При обострении заболевания усиливается гноетечение, может повышаться температура тела, усиливается или появляется шум, нерезкая боль в ухе.
Лечение хронического гнойного среднего отита и последствия НЕ лечения
Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита позволяет добиться лишь временного улучшения, а в некоторых случаях и вовсе является неэффективным. Основной причиной неэффективности консервативного лечения является наличие стойкой перфорации барабанной перепонки.
Дефект барабанной перепонки является открытым путем распространения инфекции окружающей среды в область среднего уха, в норме имеющего строение замкнутой полости, единственное сообщение которой с внешней средой осуществляется через слуховую трубу.
Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение поддерживает воспалительный процесс в среднем ухе, что нередко приводит к деструкции (разрушению) цепи слуховых косточек среднего уха. Длительное течение ХГСО приводит к более выраженному снижению слуха и большему распространению воспалительного процесса.
Своевременная диагностика и лечение ХГСО являются залогом предупреждения распространения патологического процесса в среднем ухе и прогрессирования тугоухости.
Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита
Тимпанопластика
На протяжении многих десятилетий в лечении пациентов с ХГСО с большим успехом используются хирургические методы лечения, являющиеся наиболее эффективными. Одним из таких методов является тимпанопластика. Тимпанопластика это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха–барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха. Тимпанопластика при сохранной, функционирующей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки–мирингопластикой. Нередким следствием ХГСО является полное или частичное разрушение цепи слуховых косточек. При наличии дефекта или не функциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика–восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточек. Тимпанопластика может выполняться как самостоятельная операция, так и являться необходимым, заключительным этапом реконструктивных операций после ранее перенесенных санирующих (радикальных) операций на среднем ухе.
На сегодняшний момент «золотым стандартом» в материалах использующихся при тимпанопластике во всем мире признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы).
Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов.Тимпанопластика на сегодняшний день это широко распространенный метод хирургического лечения ХГСО.
Использование современного хирургического оборудования, инструментария совместно с накопленным опытом хирургического лечения позволяет эффективно лечить пациентов–достигать улучшения слуха и полного прекращения гноетечения.
В научно–клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НМИЦО применяются самые современные методики операции с использованием современного микроскопического оборудования, микрохирургической техники в исполнении высококвалифицированных отохирургов, проходивших обучение в лучших зарубежных клиниках Европы. Наши специалисты постоянно совершенствуют навыки, следуют самым современным тенденциям в мировой отохирургии.
Тимпанопластика
Тимпанопластика – это хирургическая операция по восстановлению перфорированного среднего уха (барабанной перепонки). Ее главными целями являются предотвращение обострения хронического процесса и возвращение пациенту нормального уровня слуха, который мог быть поврежден в результате травмы или хронической инфекции.
В зависимости от выполняемых хирургом действий тимпанопластика разделяется на следующие типы:
- мирингопластика. Такой вид операции выполняется при разрыве барабанной перепонки;
- операция с пластикой слуховых косточек. Данный метод предусматривает устранение дефекта барабанной перепонки и реконструкцию слуховых косточек среднего уха;
- тимпанопластика с мастоидэктомией. В этом случае выполняется восстановление поврежденной барабанной перепонки и проводится санация полости среднего уха.
Показания к операции
Оперативное вмешательство такого плана используется при поражениях слухового аппарата, которые проявляются в виде развития гнойного воспаления и различной степени ухудшения слуха. К основным показаниям для проведения тимпанопластики относятся:
- тугоухость, появившаяся в результате нарушений в нормальной работе системы проведения звука;
- прободение барабанной перепонки;
- хронический гнойный воспалительный процесс;
- мезо- или эпитимпанит;
- тимпаносклероз;
- средний адгезивный отит;
- холеастома.
Противопоказания
Как и другие виды хирургических операций, тимпанопластика имеет ряд противопоказаний, к которым относятся:
- хроническое воспаление в области среднего уха в стадии обострения;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии;
- полная глухота на другом ухе;
Подготовка к тимпанопластике
Перед проведением хирургического вмешательства на среднем ухе пациент обязательно проходит осмотр у профильного врача и диагностические обследования, а также сдает различные анализы. Примерно за семь дней до операции больному необходимо прекратить употребление препаратов для разжижения крови (варфарина).
Методика проведения операции
Операция проводится под общим наркозом в условия специализированного отделения.
Выполняет небольшой надрез слухового прохода, для восстановления дефекта барабанной перепонки используются аутотрансплантаты – хрящевая ткань козелка ушной раковины.
При реконструкции цепи слуховых косточек используются фирменные титановые протезы или смоделированные протезы из аутохряща. После операции слуховой проход тампонируется специальной губкой сроком от 10 до 14 дней. Швы снимаются на 7-9 сутки.
Постоперационный период
В течение 3- 5 дней наблюдение осуществляется в условиях стационара.
Как правило, больной может вернуться к обычной жизни уже через пять-шесть дней, однако людям, занимающимся тяжелым физическим трудом, рекомендуется подождать две-три недели.
Спустя 10-14 дней врач извлекает тампон, обследует ухо и проверяет работу имплантата. Полное обследование выполняется спустя четыре–шесть недель после операции.
Решение о проведении операции, действиях после лечения и во время восстановительного периода принимаются исключительно квалифицированным врачом. Во время консультации также можно узнать у него о стоимости тимпанопластики и задать интересующие вопросы.
- ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К СПЕЦИАЛИСТУ
- ОНЛАЙН ЗАПИСЬ
- Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Тимпанопластика
В зависимости от вида операции, тимпанопластика может проводиться под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание обычно выбирают при мирингопластике.
В клинике Ассута операция выполняется малоинвазивным методом, с помощью специального эндоскопического оборудования; врач видит операционное поле с многократным увеличением на экране.
Продолжительность вмешательства составляет от 30 минут до 1 часа.
После выполнения всех хирургических манипуляций в рану устанавливают дренаж для оттока жидкости.
После операции:
- Необходимо избегать поднятия тяжестей, физических нагрузок, контактных видов спорта в течение 4 недель.
- В течение недели после операции пациент должен спать на 1-2 подушках так, чтобы ухо оставалось в приподнятом положении.
- Мыть голову можно только после снятия повязки.
- Ухо должно оставаться сухим. Для этого во время мытья надо пользоваться берушами или ватными шариками, смазанными вазелином. При обильных выделениях из уха можно на некоторое время оставить в нем ватный шарик, смазанный вазелином.
- Первую консультацию назначают через неделю после операции.
Отек — естественное последствие хирургического вмешательства. Он обычно локализуется за ухом, перед ухом, вокруг глаза или вокруг рта. Иногда появляются гематомы. Оперированное ухо может выпирать или казаться выше или ниже здорового. Это нормальное явление, которое проходит в течение нескольких недель.
Онемение уха — также временное явление, которое проходит постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.
Щелканье или звон в ухе возникают при стимуляции нерва или скоплении жидкости. Со временем нежелательное явление проходит.
Головокружение – также временное явление.
Прочие явления:
- Если вы перенесли мастоидэктомию с пластикой наружного слухового прохода, вы заметите, что отверстие, ведущее в ушную полость, стало шире и что оно заполнено ватно-марлевым тампоном. Врач удалит тампон на первой послеоперационной консультации.
- Возможно, у вас появятся легкие гематомы вокруг глаза или у уголка рта. Это следствие интраоперационного мониторинга целостности лицевого нерва. Оно носит временный характер.
- Некоторые пациенты жалуются на боль в горле или хриплость голоса, возникшую после применения дыхательной (эндотрахеальной) трубки. Такую трубку используют при общей анестезии. Побочные эффекты, связанные с ее использованием, со временем проходят.
При высокой температуре, скованности шеи, нехватке дыхания, боли в ногах, а также при необычном опухании или усиливающейся боли в области операционной раны необходимо обратиться к врачу.
Задать любые вопросы о лечении в клинике Ассута можно с помощью заявки на сайте или по тел. +7495-78992301 (ваш звонок будет бесплатно переадресован в международный отдел клиники, в Израиль). Наш врач-консультант перезвонит вам в течение 1-2 часов. Консультация проводится совершенно бесплатно. Конфиденциальность гарантируется.
Тимпанопластика — цены на услугу в Москве — клиника «Мать и дитя»
Звук представляет собой волны сжатого воздуха, воздействующие на ухо человека с различной частотой.
Чтобы хорошо распознавать эти волны, все три отдела нашего уха должны чётко выполнять свои функции: улавливать звук, проводить его и воспринимать.
То есть барабанная полость должна быть закрыта со стороны внешнего слухового прохода, перепонка – быть целостной и эластичной, сочленение между слуховыми косточками должно оставаться подвижным, а евстахиева труба – проходимой.
Если какое-либо из перечисленных условий нарушено, человек начинает хуже слышать. Степень снижения слуха может быть разной, но в любом случае это негативно отражается на качестве жизни. Для восстановления функции органов слуха применяется тимпанопластика – операция по реконструкции барабанной перепонки.
Показаниями к проведению операции являются:
- хронический и рецидивирующий средний отит, развивающийся на фоне инфекции;
- перфорация барабанной перепонки;
- полипы в среднем ухе;
- фиброз и склероз среднего уха;
- прогрессирующая тугоухость.
Противопоказания к тимпанопластике:
- хронический средний отит в стадии обострения;
- внутренний или наружный отит;
- обструкция евстахиевой трубы;
- хронический синусит;
- расщепление нёба;
- сепсис и гнойные осложнения.
Целесообразность проведения тимпанопластики у пациентов с системными заболеваниями, такими как туберкулёз, сахарный диабет, нарушение кровообращения, злокачественные новообразования определяет терапевт.
Подготовительные мероприятия
Исследования, назначаемые перед операцией:
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма;
- биохимия крови;
- анализ на ВИЧ, вирусный гепатит и сифилис;
- ЭКГ;
- флюорография;
- рентген височных костей;
- КТ височных костей;
- эндоуральное эндоскопическое исследование.
Для оценки степени повреждения назначают дополнительные диагностические процедуры: отоскопию, аудиометрию, тимпанометрию. Предварительно проводится санация носоглотки, устраняются другие ЛОР-заболевания, при необходимости удаляются аденоидные разрастания. За неделю до операции следует прекратить приём антикоагулянтов и антиагрегантов.
Для очищения открытой барабанной полости, а также улучшения заживления послеоперационной раны и минимизации риска развития осложнений за несколько дней до процедуры пациенту начинают вводить в полость среднего уха антибиотики широкого спектра действия. Назначаются сосудосуживающие препараты для нормализации проходимости слуховой трубы.
Операция проводится натощак, поэтому за 8 часов необходимо отказаться от приёма пищи.
Техника выполнения тимпанопластики
Тимпанопластика выполняется под местной или общей анестезией и включает несколько этапов:
- доступ к барабанной полости через разрез в барабанной перепонке или стенку наружного слухового прохода;
- оссикулопластику (восстановление цепи слуховых косточек для передачи звуковых колебаний к улитке);
- мирингопластику (восстановление барабанной перепонки).
При различных заболеваниях среднего уха применяются определённые виды тимпанопластики:
- Миригнопластика – реконструкция целостности барабанной перепонки. Назначается при дефектах барабанной перепонки, но при нормальном функционировании слуховых косточек.
- Большая тимпанальная полость – операция по восстановлению слуховых косточек. Выполняется при нарушении последовательности цепи слуховых косточек и повреждении слухового молоточка, но сохраненных наковальне и стремечке.
- Малая тимпанальная полость. Проводится при повреждении молоточка и наковальни, когда нет возможности их реконструировать. Эти структуры удаляются, в тимпанальной полости остаётся только стремечко.
- Редуцированная тимпанальная полость назначается при отсутствии всех слуховых косточек. Суть операции заключается в создании новой полости при помощи лоскута.
- Фенестрация проводится при неподвижности основания стремечка.
После хирургического вмешательства слуховой проход тампонируется, в течение суток необходимо соблюдать постельный режим. Продувание слуховой трубы назначают на 6-7 день.
Реабилитация
Рекомендации на послеоперационный период:
- избегать попадания воды в уши:
- минимизировать физические нагрузки;
- отказаться от посещения бани и сауны;
- на 2 месяца отказаться от воздушных перелётов;
- принимать противогрибковые препараты.
Проконсультируйтесь с отоларингологом центра «Мать и дитя» по вопросам проведения тимпанопластики.
Можете задать интересующий вас вопрос, доктор обязательно на него ответит
Задать вопрос или записаться на консультацию
- В целях улучшения работы сайта использует cookie
Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов
Журнал «Медицинский совет» №6/2020
DOI: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126
В.М. Свистушкин, ORCID: 0000-0001-7414-1293, e-mail: svvm3@yandex.ru А.В. Золотова, ORCID: 0000-0002-3700-7367, e-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com Ж.Т. Мокоян, ORCID: 0000-0001-6537-0510, e-mail: god_zhan@mail.ru П.С. Артамонова, ORCID: 0000-0002-4506-4599, e-mail: polina_lokshina2901@mail.ru
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
В статье обсуждается применение различных трансплантатов для закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки. Описаны виды и варианты хирургического лечения хронического среднего отита в историческом аспекте.
Проведен краткий обзор литературы по сравнению эффективности разных аутотрансплантатов и способов устранения стойкого дефекта барабанной перепонки. Предложенные первоначально перемещенные кожные лоскуты и жировые аутографты быстро сменялись различными соединительнотканными свободными аутотрансплантатами.
Указано о единичных исследованиях, в которых для тимпанопластики применяли широкую фасцию бедра, венозную стенку, периост. Однако использование этих тканей не нашло широкого распространения в отохирургии. Особое внимание уделено работам, посвященным сравнительному анализу использования фасциальных и хрящевых лоскутов.
Указанные аутографты в настоящее время наиболее часто используются для мирингопластики. При этом использование каждого из этих материалов сопряжено с известными преимуществами и недостатками. С помощью прочных хрящевых трансплантатов существует возможность закрытия больших дефектов, однако лоскут будет обладать слабой податливостью и гибкостью.
В свою очередь, перихондрий и фасция височной мышцы более податливы, что улучшает механические свойства неотимпанальной мембраны, но при этом повышает риск образования ретракционных карманов и реперфораций. Ввиду этого на современном этапе продолжается поиск альтернативного метода устранения стойкой перфорации барабанной перепонки.
В зарубежной литературе активно разрабатывают и применяют методы регенеративной медицины. Тканеинженерный подход позволяет восстановить поврежденную ткань за счет пролиферации полипотентных клеток и активации их миграции.
Барабанная перепонка имеет большой регенеративный потенциал, что позволяет исключать необходимость применения стволовых клеток извне, используя менее сложный метод тканевой инженерии «in situ».
При этом использование факторов, которые стимулируют регенерацию в сочетании с временной опорой, является ключевым в восстановлении целостности барабанной перепонки.
Авторами статьи описаны преимущества новейшего метода тканевой инженерии и перспективы его дальнейшего применения.
Для цитирования: Свистушкин В.М., Золотова А.В., Мокоян Ж.Т., Артамонова П.С. Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов. Медицинский совет. 2020;(6):122–126. doi: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Chronic tympanic membrane perforation closure: from historical aspects to modern methods
Valeriy M. Svistushkin, ORCID: 0000-0001-7414-1293, e-mail: svvm3@yandex.ru Anna V. Zolotova, ORCID: 0000-0002-3700-7367, e-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com Zhanna T. Mokoyan, ORCID: 0000-0001-6537-0510, e-mail: god_zhan@mail.ru Polina S. Artamonova, ORCID: 0000-0002-4506-4599, e-mail: polina_lokshina2901@mail.ru
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University); 8, Bldg. 2, Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia
The article presents the different grafts for chronic tympanic membrane perforation closure. The types of surgical treatment of chronic otitis media are described in a historical aspect. The initially proposed vascularized skin grafts were quickly replaced by a range of connective tissue autografts.
Authors indicated a few studies in which fascia lata, venous wall, periosteum were used for myringoplasty. However, these tissues are not widely used in otosurgery. The special attention is given to the comparative studies on the outcomes of closure with fascial and cartilage grafts.
The last ones are currently most commonly used for myringoplasty. Nonetheless, the use of each of these grafts is associated with indicated in the literature advantages and disadvantages. The cartilaginous grafts allow to close rather big perforations, but with lack of flexibility and pliability.
On the other hand, flexible perichondrium and fascia improve the mechanical properties of neotympanic membrane yet increasing the risk of retraction and reperforation. Therefore, the search of alternative treatment for chronic tympanic membrane perforation is lasting at present.
There are many studies on regenerative medicine in foreign literature. The tissue engineering approach allows to repair the damaged tissue due to proliferation of pluripotent cells and activation of their migration.
The tympanic membrane regenerative potential eliminates the need for external stem cells and allows to use less complicated “in situ” tissue engineering technique.
The key of this technique is the combination of the regeneration regulating factors with temporary supporting scaffolds.
The authors also describe the advantages of the modern tissue engineering approach and prospects for its further application to clinical practice.
For citation: Svistushkin V.M., Zolotova A.V., Mokoyan Z.T., Artamonova P.S. Chronic tympanic membrane perforation closure: from historical aspects to modern methods. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(6):122–126. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2020-6-122-126.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
Введение
Хронический средний отит характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки. Тимпанопластика представляет собой хирургическое восстановление целостности барабанной перепонки с возможной одновременной реконструкцией цепи слуховых косточек [1].
В настоящее время, с широким внедрением микроскопов и развитием инструментария, тимпанопластика становится рутинным хирургическим вмешательством во многих оториноларингологических стационарах [2].
История вопроса
Впервые попытка мирингопластики, как и сам термин, были описаны еще в 1640 г. Banzer, который предлагал вводить в наружный слуховой проход трубку, при этом дистальный конец был покрыт фрагментом стенки свиного мочевого пузыря [3]. Первое упоминание о тимпанопластике в литературе появилось гораздо позднее. В 1952 г.
Wullstein предложил этот термин и подробно описал в своей работе различные типы тимпанопластики в зависимости от уровня повреждения звукопроводящей цепи, при этом в качестве графта автор также использовал свободный кожный лоскут [4]. Другой немецкий отоларинголог Zoellner в 1955 г. описал тимпанопластику с использованием кожного лоскута на питающей сосудистой ножке [5].
Большинство неудачных исходов тимпанопластики, по данным Zoellner, были связаны со втяжением лоскута к медиальной стенке.
Для предотвращения таких осложнений автором была предложена оригинальная техника тампонирования мезои гипотимпанума барабанной полости шелковой нитью, дистальный конец которой выводили с помощью тонкого катетера через слуховую трубу, полость носа и фиксировали на щеке, а спустя 2 недели тампон удаляли за дистальный конец [5].
Первоначально для замещения дефекта барабанной перепонки использовались кожные лоскуты, как свободные, так и перемещенные. Сравнительный анализ эффективности использования различных кожных аутографтов провели House W. et al. в 1961 г.
Пациенты, включенные в исследование, были распределены на три группы в зависимости от используемых графтов [6].
В первой группе использовался цельный кожный трансплантат из заушной области, во второй группе – истонченный кожный трансплантат с предплечья, а в третьей – кожа наружного слухового прохода.
Согласно результатам проведенного исследования, использование меатального кожного лоскута приводило к наилучшему заживлению и закрытию перфорации. Кожные трансплантаты обладают очевидными недостатками, такими как наличие волосяных фолликулов и сальных желез, чрезмерная толщина, плохая приживляемость [7].
Тем не менее в большинстве случаев, вплоть до 60-х гг. XX в., в отохирургии использовались именно аутотрансплантаты из кожи. Неудовлетворительные отдаленные результаты их использования обозначили необходимость поиска других соединительнотканных графтов [8].
Одним из первых описан жировой аутотрансплантат как альтернатива кожному лоскуту. Преимуществами этого графта являются легкость и возможность взятия большого объема ткани. Существенным недостатком материала стала быстрая резорбируемость жира с неконтролируемым замещением его рубцовой тканью.
Помимо прочего, использование жирового трансплантата существенно лимитирует размеры перфорации, которые могут быть эффективно закрыты [9]. На сегодняшний день жировая ткань в качестве аутотрансплантата используется в основном для мирингопластики при острых центральных перфорациях [10, 11].
Впервые в качестве хрящевого трансплантата для тимпанопластики в 1964 г. был использован фрагмент четырехугольного хряща перегородки носа [12]. Основная идея использования хрящевой ткани заключалась в создании прочного каркаса при закрытии дефектов большого размера.
Однако использование четырехугольного хряща требовало дополнительной, не всегда обоснованной резекции перегородки носа, также ввиду недостаточной податливости и гибкости гиалинового хряща было не совсем удобным в микрохирургической практике и приводило к неудовлетворительным функциональным результатам. С 1964 г.
для закрытия перфораций барабанной перепонки в качестве трансплантата начали использовать эластичный хрящ с козелка ушной раковины [13].
В литературе также встречаются единичные сообщения об использовании других соединительнотканных аутотрансплантатов, в том числе широкой фасции бедра, венозной стенки, периоста, использование которых не нашло широкого применения в тимпанопластике [14–16].
Другой распространенный в современной отохирургии соединительнотканный графт – фасциальный, впервые был описан в 1959 г. Согласно предложенной Ortegren методике, забор поверхностной фасции височной мышцы производили в вентральной части, где апоневротические волокна были наиболее выражены [13].
Наиболее часто используемые на современном этапе аутотрансплантаты в отохирургии – фасция височной мышцы, хрящ и надхрящница.
В 1968 г. в Швеции было проведено первое крупное сравнительное многоцентровое клиническое исследование эффективности мирингопластики при использовании различных аутотрансплантатов [17].
Всего авторы изучили результаты 232 операций, из них 79 – с использованием кожного аутотрансплантата, 74 – фасции височной мышцы, 79 – хондроперихондрия. Самый высокий показатель эффективности закрытия перфорации наблюдался в группе тимпанопластики с применением хондроперихондрия (61%).
Хотя, по заключению авторов, во всех трех группах были получены сравнимые функциональные результаты – сокращение костновоздушного интервала.
В 2016 г. опубликован метаанализ сравнительных исследований эффективности тимпанопластики с использованием хряща и фасции височной мышцы [18]. Авторы проанализировали 11 проспективных и 26 ретроспективных исследований, которые включали в сумме 3606 пациентов.
Статистически значимых различий в эффективности закрытия перфораций в группах отмечено не было, так же как и в количестве случаев послеоперационного сохранения костно-воздушного интервала до 10 dB.
Однако средние значения послеоперационных аудиологических показателей в группе фасции височной мышцы были лучше.
Тем не менее средние значения эффективности закрытия стойких перфораций барабанной перепонки фасцией височной мышцы составляют, по данным литературы, 93–97% [19].
Данные о возможности укрепления атрофичной барабанной перепонки фасцией височной мышцы или перихондрием не нашли подтверждения в проведенных клинических исследованиях [20].
Ни один из этих трансплантатов не является достаточно надежным для использования в случае дисфункции слуховой трубы.
Несмотря на лучшие функциональные результаты, эффективное применение этих графтов возможно только в случае хорошей вентиляции среднего уха, которая чаще всего страдает у пациентов с хроническим средним отитом [21].
Хрящевые аутотрансплантаты отличает высокая прочность и возможность закрытия больших дефектов, к ограничениям можно отнести недостаточную податливость и гибкость.
В свою очередь, перихондрий и фасция височной мышцы по своим механическим параметрам более близки к ткани барабанной перепонки, что, несомненно, важно для достижения адекватного функционального результата.
Однако их чрезмерная податливость повышает риск развития ретракционных карманов и реперфораций [21].
Любой дефект барабанной перепонки должен быть закрыт для восстановления нормальной функции звукопроведения и для профилактики развития среднего отита и холестеатомы. На сегодняшний день пул доступных хирургических методик тимпанопластики с использованием аутографтов достаточно велик. Согласно классификации, опубликованной Tos в 2008 г.
, 23 методики тимпанопластики с использованием хряща распределены в 6 основных групп [22].
Несмотря на достаточно высокий уровень эффективности закрытия перфораций, тимпанопластика, как высокотехнологичное хирургическое вмешательство, является дорогостоящей процедурой, требующей длительного пребывания пациента в стационаре для уменьшения риска развития возможных осложнений, среди которых – повреждение лицевого нерва, формирование ретракционного кармана, реперфорация. С другой стороны, во многих развивающихся странах, в которых недоступно выполнение высокотехнологичных операций, в том числе тимпанопластики, отмечается более высокий уровень распространенности хронического среднего отита [23].
Тканеинженерный подход
Совершенно очевидна необходимость поиска альтернативной методики закрытия перфораций барабанной перепонки, менее дорогостоящей и менее инвазивной. Предлагаемые тканевой инженерией решения соответствуют этим запросам [24].
Помимо прочего, тканеинженерный подход направлен не на замещение дефекта, а на восстановление поврежденной ткани путем активирования миграции и пролиферации полипотентных клеток.
Наличие собственного регенеративного потенциала барабанной перепонки позволяет использовать менее сложный метод тканевой инженерии «in situ», исключающей необходимость использования стволовых клеток извне [25, 26]. Таким образом, применение регуляторных факторов, стимулирующих регенерацию, при условии наличия временной опоры, позволяет восстановить барабанную перепонку.
В качестве временной опоры, так называемого скаффолда, может быть использован любой синтетический или эндогенный материал при условии сходства его механических параметров параметрам межклеточного матрикса восстанавливаемой ткани. В случае регенерации барабанной перепонки наиболее эффективно использование коллагенового скаффолда, учитывая строение фиброзного слоя барабанной перепонки.
Среди опубликованных работ, посвященных тканеинженерному закрытию перфораций барабанной перепонки, особого внимания заслуживает исследование, проведенное Kanemaru et al. [27].
Авторы оценивали эффективность комбинации коллагенового скаффолда с рекомбинантным фактором роста фибробластов в клинической практике.
По результатам проведенной работы у 52 из 53 пациентов основной группы было отмечено восстановление целостности барабанной перепонки, улучшение слуха и лишь у 1 из 10 пациентов – в контрольной группе.
В своем комментарии, опубликованном позднее в том же журнале, руководитель Отделения хирургии головы и шеи Стенфордского Университета Robert Jackler отмечает, что полученные Kanemaru результаты при их успешном воспроизведении можно считать потенциально самым выдающимся скачком в развитии отиатрии со времен создания кохлеарного импланта [24].
На базе клиники болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета проведены экспериментальные исследования эффективности использования основного фактора роста фибробластов и коллагенового скаффолда на модели стойкой перфорации барабанной перепонки у лабораторных животных (шиншилл).
По результатам гистологического исследования, а также анализа механических параметров (атомно-силовая микроскопия) выявлено, что все перфорации в основной группе были закрыты по окончании периода наблюдения, при этом отмечалось восстановление трехслойной структуры барабанной перепонки.
Заключение
Таким образом, данная методика на экспериментальном уровне зарекомендовала себя как эффективная, ввиду чего в дальнейшем планируется применение тканеинженерного подхода для закрытия стойких перфораций барабанной перепонки в клинической практике.
Список литературы / References
- Sarkar S., Roychoudhury A., Roychaudhuri B.K. Tympanoplasty in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(5):627–633. doi: 10.1007/s00405-008-0908-1.
- Alicandri-Ciufelli M., Marchioni D., Grammatica A., Soloperto D., Carpeggiani P., Monzani D., Presutti L. Tympanoplasty: an up-to-date pictorial review. J Neuroradiol
Загрузка...
