Что такое небные миндалины — где находятся, строение и назначение

Содержание:

Воспаление небных миндалин, или тонзиллит, – распространенное заболевание.

Небные миндалины находятся на перекрестке дыхательных и пищеварительных путей и постоянно сталкиваются с огромным количеством раздражителей и микроорганизмов1, попадающих в организм через рот и нос.

Иногда это приводит к развитию воспалительного процесса. Давайте разберемся, по каким признакам можно заподозрить тонзиллит, и как лечить его у взрослых.

Наверх к содержанию

Немного анатомии и физиологии

Небные миндалины находятся на боковых стенках глотки и по форме напоминают крупные ядра миндаля. Второе название – «гланды» – миндалины получили из-за сходства с желудями, которые на латинском языке называют «glandulae». Поскольку на латыни миндалины – это «tonsilla», их воспаление называют тонзиллитом.

Небные миндалины относятся к органам иммунной системы и представляют собой небольшие скопления лимфоидной ткани 2. Выступающая в глотку часть гланд имеет углубления (лакуны), в стенках которых находятся многочисленные щелевидные карманы (крипты)1. Поверхность крипт – это «рабочая зона» миндалин.

Здесь происходят основные физиологические процессы: иммунные клетки фагоциты поглощают проникших в миндалины микробов, «изучают» их, отправляют полученную информацию в вышестоящие отделы иммунной системы, а затем убивают инфекцию1.

Если микробы очень агрессивные и их много, да еще иммунитет ослаблен, развивается инфекционное воспаление миндалин – тонзиллит.

Наверх к содержанию

Причины тонзиллита

В зависимости от характера течения тонзиллит может быть:

• острым (его еще называют ангиной),
• хроническим1,2,3.

Причина острого воспаления миндалин – инфекция1. Она может быть вирусной, бактериальной или смешанной1,2.

Вирусная природа ангины преобладает у взрослых и детей старше 15 лет1,2. Обычно она развивается при ОРВИ, которые вызывают риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа1. При этом тонзиллиту сопутствуют ринит, фарингит, ларингит и другие заболевания дыхательных путей1.

У детей 5-15 лет чаще бывают бактериальные тонзиллиты, причем на первом месте (до 30% случаев) среди них стоит самый опасный вид ангины, вызываемый бета-гемолитическим стрептококком группы А1.

У взрослых эта разновидность тонзиллита встречается намного реже1, а среди бактерий-возбудителей заболевания преобладают стрептококки других групп, коринебактерии, гемофильные палочки, нейссерии, стафилококки1.

Причина хронического тонзиллита – тоже инфекция, но, в отличие от острых процессов, вызванная менее агрессивными возбудителями2. Острого воспаления миндалин в этом случае может не быть, процесс изначально носит хронический характер и скрывается за частыми ОРВИ и воспалительными заболеваниями полости рта и глотки (безангинозная форма хронического тонзиллита)2.

Хроническое воспаление приводит к гибели функциональной, то есть лимфоидной, ткани миндалин и ее замещению соединительной тканью1.

Миндалины постепенно утрачивают свои защитные функции, часто становятся легкой добычей микробов и вирусов, воспаляются и превращаются в рассадник инфекции1 и раздражитель для иммунной системы.

В результате хронического тонзиллита нередко возникают иммунные нарушения, влекущие за собой развитие инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний1,2.

Наверх к содержанию

Симптомы тонзиллита

Главный симптом как вирусного, так и бактериального тонзиллита – боль в горле, которая усиливается при глотании и во время разговора1. Иногда она достигает такой степени выраженности, что сложно сделать даже маленький глоток воды, не говоря уже о приеме пищи.

Боль в горле могут дополнять:

• повышенная температура тела, вплоть до высокой лихорадки;
• краснота миндалин и появление на них налета или пузырьковых высыпаний;
• болезненность передних шейных лимфатических узлов1.

• Если вместе с этим присутствуют насморк и кашель, вероятнее всего, воспаление миндалин имеет вирусную природу1.
• Общая интоксикация, вызванная инфекцией, выражается в появлении слабости, дневной сонливости, вялости, головной боли, ломоте в мышцах и суставах1.
• В зависимости от картины, которую можно увидеть при осмотре горла, ангина бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной1.

При катаральной ангине миндалины становятся красными и отечными1. При фолликулярной они резко увеличиваются в объеме, на их поверхности появляются беловатые точки – наполненные гноем фолликулы, которые просвечивают через воспаленную слизистую оболочку1. При лакунарной ангине поверхность миндалин покрывается гноем, который выступает из лакун1.

Ангины, вызванные бета-гемолитическим стрептококком, характеризуются появлением на гландах гнойных пленок, которые прочно связаны с подлежащими тканями1. При отторжении пленок на миндалинах образуются кровоточащие эрозии и язвы1.

Тонзиллит, связанный с вирусом Коксаки, протекает по типу герпетической ангины, при которой на гландах появляется множество мелких, наполненных мутной слизью пузырьков1.

Наверх к содержанию

Особенности хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит протекает с обострениями, во время которых появляются такие же симптомы, как и при ангине2,3.

В период затишья3:

• неприятные ощущения в глотке беспокоят почти 98 % больных;
• гнилостный запах изо рта отмечают до 88 % пациентов;
• пробки и гнойный налет на миндалинах врачи обнаруживают почти в 84% случаев;
• спайки между миндалинами и дужками выявляются примерно у 60% пациентов;
• увеличение и болезненности при ощупывании шейных лимфатических узлов диагностируются в 62% случаев;
• боли в суставах беспокоят каждого третьего больного;
• субфебрильную температуру (до 380С) отмечают 18% пациентов;
• боль в сердце – около 8% больных хроническим тонзиллитом3.

В зависимости от стадии развития, заболевание может протекать в следующих формах2,3:

1. Простая форма, по сути, является начальной стадией заболевания, при которой патологический процесс ограничивается в основном миндалинами2,3.
2. Токсико-аллергическая форма:

• I стадия: появляются признаки общей интоксикации, такие как субфебрильная температура, слабость, быстрая утомляемость, а также ломота в суставах и боли в сердце, связанные с функциональными нарушениям.
• II стадия: к общей интоксикации присоединяются осложнения тонзиллита, такие как паратонзиллярный абсцесс, сепсис, ревматизм, пороки сердца и т.д2,3. В этом случае картину тонзиллита дополняют симптомы этих заболеваний.

Наверх к содержанию

Лечение тонзиллита

Появление симптомов тонзиллита – повод для обращения к врачу. Самолечение в этом случае недопустимо. Только врач может определить форму заболевания, установить его причины и подобрать правильное лечение.

При тонзиллите, вызванном бактериальной микрофлорой, и особенно бета-гемолитическим стрептококком группы А, назначают антибиотики1,2.

В дополнение к ним врачи рекомендуют местное лечение – орошение и полоскание горла препаратами на основе уничтожающих инфекцию антисептиков и анальгетиков, которые снимают боль1,2.

В легких случаях и при отрицательных анализах на стрептококк лечение в целом ограничивается местной терапией1,2.

В качестве комбинированного препарата для местной терапии тонзиллита может быть использован ГЕКСОРАЛ®4,5,6,7,8. В линейке ГЕКСОРАЛ® представлены растворы для полоскания и орошения горла, а также таблетки для рассасывания с различными действующими компонентами и вкусами.

В основе раствора ГЕКСОРАЛ® – антисептик гексэтидин. Он активен в отношении большинства бактерий и некоторых вирусов, способен оказывать легкое обезболивающее действие4. Также он может помочь очистить миндалины и облегчить боль в горле.

ГЕКСОРАЛ® аэрозоль имеет специальную насадку, благодаря которой раствор можно равномерно распределить по всей слизистой оболочке глотки5.

Традиционное лечение тонзиллита могут также дополнить таблетки для рассасывания ГЕКСОРАЛ® ТАБС6, ГЕКСОРАЛ® КЛАССИК7 и ГЕКСОРАЛ® ТАБС ЭКСТРА8. Последний из перечисленных препаратов содержит в своем составе мощный анестетик лидокаин и может быть полезен для борьбы с сильной болью в горле8.

Консервативное лечение показано также больным с простой формой хронического тонзиллита2,3.

Оно включает не только медикаментозную терапию, но и такие врачебные процедуры, как промывания лакун небных миндалин, введение в них антибактериальных и антисептических препаратов, а также различные физиотерапевтические процедуры, помогающие очистить миндалины и стимулировать их защитные функции3. Препараты ГЕКСОРАЛ® также могут быть использованы в качестве средств для местной терапии тонзиллита4,5,6,7,8.

Хронический тонзиллит в запущенной форме – показание к хирургическому лечению, то есть операции удаления миндалин2,3.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература

1. С. Я. Косяков, И. Б. Анготоева. Современные представления о тонзиллофарингите. Медицинский совет, №17, 2015, стр. 32-36.
2. Т. С. Полякова, Е. П. Полякова. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. Русский медицинский журнал, №2, 2004, стр. 65-68.
3. Г. Р. Каспранская, А. С. Лопатин. Хронический тонзиллит: разные взгляды на старую проблему. Медицинский cовет, № 5–6, 2013, стр. 69-71.
4. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® раствор.
5. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® аэрозоль.
6. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ®ТАБС.
7. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ®КЛАССИК.
8. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ®ТАБС ЭКСТРА.

Гистологический анализ состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите

Журнал «Медицинский совет» №20, 2019г.

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71

В.Т. Пальчун,   А.В. Гуров, ORCID: 0000-0001-9811-8397, e-mail: alex9999@inbox.ru,  Т.К. Дубовая, ORCID: 0000-0001-7936-180X,  А.Г. Ермолаев, ORCID: 0000-0003-2642-5173, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Статья посвящена проблеме хронического тонзиллита. Целью исследования являлась оценка изменений морфофункционального состояния небных миндалин в условиях хронического воспаления. В исследовании представлены сравнительные данные иммуногистохимического исследования небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии. Использовалась клиническая классификация хронического тонзиллита, разработанная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном. В соответствии с этой классификацией описывались гистологические изменения в небных миндалинах при хроническом тонзиллите токсико-аллергической формы II. Контрольную группу составила ткань небных миндалин от пациентов без хронического тонзиллита. Анализ проводился с использованием маркеров апоптоза, антиапоптоза, клеточной пролиферации, а также различных типов лимфоцитов. Описаны методика работы с тканью миндалин, морфофункциональное состояние в каждой исследуемой группе, проведено сравнение исследуемых показателей в двух группах, отражена динамика изменений в небных миндалинах при хроническом тонзиллите. Увеличение показателей апоптотической и антиапоптотической активности в сочетании со снижением показателей клеточной пролиферации, увеличением количества Т-хелперов и В-лимфоцитов говорит о значительном снижении функциональной активности небных миндалин в условиях хронического воспаления. Эти изменения соотнесены с клинической картиной для выработки наиболее оптимальной тактики лечения.

Для цитирования:

Пальчун В.Т., Гуров А.В., Дубовая Т.К., Ермолаев А.Г., Гистологический анализ состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите. Медицинский Совет. 2019;(20):68-71. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Influence of vitamin D deficiency on progression of inflammation and reparative healing in patients with orofacial region diseases

Vladimir T. Pal’chun,  Aleksandr V. Gurov, ORCID: 0000-0001-9811-8397, e-mail: alex9999@inbox.ru,  Tatyana K. Dubovaya, ORCID: 0000-0001-7936-180X,  Vladimir G. Ermolaev, ORCID: 0000-0003-2642-5173, Pirogov Russian National Research Medical University

The article is devoted to the problem of chronic tonsillitis. The aim of the study was to assess changes in the morphofunctional state of the palatine tonsils in chronic inflammation. The study presents comparative data of immunohistochemical examination of the tonsils in normal and chronic tonsillar pathology. The authors used the clinical classification of chronic tonsillitis developed by B.S. Preobrazhensky and V.T. Pal’chun. Histological changes in the palatine tonsils of patients with toxic-allergic form 2 chronic tonsillitis were described in accordance with this classification. The control group represented palatine tonsils tissue taken from patients without chronic tonsillitis. The examination was carried out using markers of apoptosis, antiapoptosis, cell proliferation, as well as various types of lymphocytes. The authors describe a tonsil tissue handling technique, morphological and functional state in each study group, compared the studied parameters in two groups, reflected the dynamics of changes in the palatine tonsils with chronic tonsillitis. Increased apoptotic and anti-apoptotic activity combined with decreased cell proliferation, increased number of T-helpers and B-lymphocytes gives evidence of significantly decreased functional activity of the palatine tonsils in chronic inflammation. These changes are correlated with the clinical picture to develop the most optimal management of the disease.

For citation:

Pal’chun V.T., Gurov A.V., Dubovaya T.K., Ermolaev A.G. Histological examination of the palatine tonsils in chronic tonsillitis. Medical Council. 2019;(20):68-71. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Введение

Высокая частота обращений к врачам амбулаторного звена сохраняется на протяжении многих лет, в т. ч. к врачам-оториноларингологам, при этом значительная часть из обращений является повторной. В свою очередь, среди лор-патологии существенную долю занимает патология глотки в целом и небных миндалин в частности. Большой процент повторных обращений вызван хронической тонзиллярной патологией.

Хронический тонзиллит (ХТ) представляет собой хорошо изученную нозологию с выработанными критериями диагностики и алгоритмами лечения. В то же время некоторые вопросы классификации тонзиллярной патологии и подходов к лечению остаются дискуссионными.

В данном исследовании мы использовали классификацию ХТ, разработанную Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном [1]. Согласно этой классификации выделяют простую форму заболевания, для которой характерны только местные проявления заболевания и рекомендуется консервативная терапия.

При токсико-аллергической форме I степени (ТАФ I) с более выраженной патологией, помимо местных признаков, характерных для простой формы, присутствуют общие токсико-аллергические проявления.

При данной форме также рекомендуется консервативная терапия, а при отсутствии эффекта — хирургическое лечение.

Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II) характеризуется еще более выраженными симптомами по сравнению с ТАФ I и наличием сопряженных заболеваний (имеющих общую этиологическую основу с β-гемолитическим стрептококком группы А). При данной форме ХТ рекомендовано хирургическое лечение.

Учитывая, что ХТ является очаговой инфекцией, большое значение имеет своевременная диагностика формы заболевания и выбор тактики лечения, что способствует не только повышению качества жизни пациента, но и предупреждению развития метатонзиллярной патологии, а также снижению экономических затрат на лечение, связанных с повторными обращениями к врачу и уменьшением количества дней нетрудоспособности [2].

Существует большое количество способов консервативной терапии ХТ, но наиболее дискуссионным является вопрос необходимости хирургического лечения, а именно того момента, когда стоит уже отказаться от консервативной терапии и выполнить тонзиллэктомию.

Для ответа на данный вопрос необходимо углубленное исследование состояния небных миндалин. В связи с этим целью нашей работы является проведение морфофункционального исследования состояния небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии.

В доступной нам литературе имеется большое количество описаний гистологического строения небных миндалин и динамики развития патологических изменений при ХТ. Однако в подавляющем большинстве случаев используются стандартные гистологические методы, дающие лишь общее представление о строении небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии [3, 4].

В настоящее время в гистологических и патолого-анатомических исследованиях используются более информативные методы, в частности иммуногистохимические (ИГХ).

В литературе есть данные о применении этих методов при изучении ХТ, и при их получении были использованы одновременно в одном исследовании не более 2-3 маркеров, что не позволяло получить полноценное представление о состоянии объекта исследования [5, 6].

В настоящей работе для оценки морфофункционального состояния небных миндалин было сформировано две исследуемые группы пациентов и, соответственно, получено два блока биоматериала (образцов ткани миндалин) от этих пациентов.

Первую группу, контрольную, составили пациенты, не имеющие клинических признаков ХТ с отрицательным результатом микробиологического исследования в отношении Streptococcus pyogenes.

Забор материала для исследования был произведен при проведении тонзиллотомии у пациентов с папилломами небных миндалин (n = 3) и тонзиллэктомии при увулопалатофарингопластике (n = 2).

Общее количество в данной группе составило 5 человек (из них двое мужчин и три женщины) в возрастном диапазоне от 27 до 46 лет, средний возраст 37,4 года.

Во вторую группу, экспериментальную, вошли пациенты с клинически диагностированным и лабораторно подтвержденным диагнозом «ХТ ТАФ II».

Образцы ткани для исследования были получены при проведении плановых и экстренных тонзиллэктомий.

Общее количество пациентов, включенных в данную группу, составило 42 человека (из них 24 мужчины и 18 женщин) в возрастном диапазоне от 18 до 58 лет, средний возраст 35,57 года.

Критериями включения в обе группы исследования, помимо описанных выше, явилось отсутствие у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний, которые прямо или косвенно могли повлиять на результаты исследования (сахарный диабет, ангиопатии, иммунокомпетентные состояния, эндокринные заболевания, онкологические заболевания, туберкулез, гепатиты, ВИЧ).

Образцы ткани небных миндалин, получаемые непосредственно при их удалении, в условиях операционной помещались в 10%-ный раствор нейтрального забуференного формалина для фиксации.

Лабораторный этап исследования. Фиксация материала в растворе формалина в течение 3-5 дней –> дегидратация в растворах спиртов восходящей концентрации –> просветление в ксилоле –> заливка в парафине –> изготовление парафиновых блоков с последующим изготовлением срезов толщиной 3–4 мкм. Срезы помещали на стекла, покрытые адгезивным составом.

Следующим этапом работы было депарафинирование срезов (стекла помещали в термостат при температуре 60 °С на 30 минут, затем двукратно обрабатывали ксилолом по 3 минуты, далее двукратно по 3 минуты выдерживали в 100%-ном растворе спирта, после этого двукратно по 3 минуты помещали в 95%-ный раствор спирта и аккуратно промывали проточной водой). Влажные стекла окрашивали соответствующими ИГХ-красителями. Для анализа полученных срезов использовался светооптический микроскоп. Для количественной и полуколичественной оценки реакций на маркеры использовались соответствующие методы морфометрической оценки. Оценивалась площадь участков, занимаемых мечеными клетками, которая выражалась в баллах от 1 до 5, а также по интенсивности окрашивания от 1 до 3 баллов. Баллы суммировались. Следующим этапом проводили статистическую обработку полученных результатов и их сопоставление с клиническими данными.

При окрашивании использовали моноклональные антитела, которые характеризуются единообразием в разных партиях. Этот метод имеет значительные преимущества по сравнению с использованием поликлональных антител.

В каждом исследовании ставили положительный и отрицательный контроли.

При ИГХ-исследовании проводили оценку биологических характеристик лимфоцитов и их субпопуляций в небных миндалинах, уровень их пролиферативной активности и апоптоза, а также элементов микроокружения (табл.).

Таблица. Используемые моноклональные иммуногистохимические антитела и маркируемые объекты

Название маркера	Показатель
Ki-67	Белок клеточной пролиферации
Вcl-2	Маркер антиапоптотической активности
Каспаза-3	Маркер апоптотической активности
CD-4	Маркер Т-лимфоцитов, хелперов
CD-19	Маркер В-лимфоцитов
CD-20	Маркер про-В-лимфоцитов

Результаты исследования

Результаты, полученные в первой группе (контроль). Маркирование на Ki-67 по их локализации в лимфоидных узелках было тождественно в обеих небных миндалинах.

Высокую экспрессию в 6-7 баллов при этом отмечали в темных зонах герминативных центров, а умеренную в 4-5 баллов – в светлых и мантийных.

При этом лимфоциты в межфолликулярных пространствах были негативными на исследуемый маркер, за исключением единичных, диффузно расположенных клеток.

• При проведении реакции на выявление белка Вcl-2 окрашенные клетки регистрировались только в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидных фолликулов (2-3 балла) при отсутствии окрашивания в герминативном центре.
• Слабую ИГХ-реакцию в 2-3 балла визуализировали на каспазу-3 в герминативном центре и мантийных зонах лимфоидных фолликулов.
• Низкую экспрессию CD4 в 2-3 балла отмечали в лимфоцитах герминативного центра лимфоидных фолликулов.
• CD19 экспрессировались лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов в 3-4 балла.
• При исследовании с используемыми антителами к CD20 отмечали слабое, в 1-2 балла, окрашивание клеток герминативного центра лимфоидных фолликулов.

Результаты, полученные во второй группе (экспериментальной). Маркирование на Ki-67 в лимфоидных узелках демонстрировало умеренную экспрессию в 3-4 балла в лимфоцитах герминативных центров лимфоидных фолликулов.

1. Умеренную положительную реакцию на Вcl-2 в 3-4 балла отмечали только в мантийной зоне лимфоидных фолликулов.
2. Маркирование на выявление каспазы-3 положительно в герминативном центре и мантийных зонах лимфоидных фолликулов в 5-6 баллов.
3. CD4 экспрессировались главным образом клетками герминативного центра в 6-7 баллов и в меньшей степени лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов в 4-5 баллов.
4. CD19 экспрессировались в 3-4 балла лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов.

При исследовании с использованием антител к CD20 отмечалось выраженное окрашивание в 7-8 баллов светлой зоны герминативного центра лимфоидных фолликулов. Кроме того, высокую экспрессию наблюдали в единичных лимфоцитах многослойного плоского неороговевающего эпителия крипт.

Анализ полученных результатов. Высокие значения индекса пролиферации (Ki-67) лимфоцитов указывают на выраженную митотическую активность (87,0 ± 0,34%, р < 0,01) в образцах ткани миндалин, полученных от пациентов контрольной группы, и снижение данного показателя почти в два раза при ХТ (41,0 ± 0,1%, р < 0,01).

• Анализ маркирования на Bcl-2 свидетельствовал о том, что антиапоптотическая активность превалирует в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидных фолликулов у пациентов 2-й группы (43,2 ± 0,44%, р < 0,01) по сравнению с группой контроля (21,0 ± 0,1%, р < 0,01).
• Показатель фазы терминации запрограммированной гибели клеток (каспаза-3) наиболее интенсивно демонстрировали лимфоциты при ХТ (53,1 ± 0,1%, р < 0,01) в отличие от клеток биоматериала, полученного от пациентов контрольной группы (26,2 ± 0,3%, р < 0,01).
• Количество Т-лимфоцитов-хелперов было значительно выше у пациентов с ХТ по сравнению с контролем (62,2 ± 0,3 и 28,1 ± 0,1% соответственно, р < 0,01).
• Доля В-лимфоцитов в биоматериале, полученном от пациентов, оказалась в обеих группах практически на одинаковом уровне (вторая группа — 38,4 ± 0,1%; контроль — 42,5 ± 0,2%, р < 0,01).

Количество В-лимфоцитов (лимфобластов), согласно маркированию на CD-20, было повышено у пациентов второй группы (78,0 ± 0,14%, р < 0,01) по сравнению с первой контрольной (44,0 ± 0,21%, р < 0,01). Это указывает на интенсификацию лимфоцитопоэза на территории, занимаемой лимфоидными фолликулами, а также процессов дифференцировки и пролиферации в условиях антигенной стимуляции.

Полученные данные свидетельствует о выраженном изменении цитоархитектоники небных миндалин при ХТ ТАФ II. Значительно снижается иммунокомпетентная и барьерная функции, что приводит к формированию в миндалине очага хронической инфекции.

При сопоставлении данных, полученных путем иммуногистохимического исследования, с клинической картиной заболевания и соответствующей лечебной тактикой, применяемой согласно классификации ХТ по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну, наглядно видно, что хирургическое лечение является наиболее обоснованным при ХТ ТАФ II.

Список литературы

1. Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2013;78(3):8-11. Режим доступа: https://www.mediasphera. ru/issues/vestnik-otorinolaringolog ii/2013/3/030042-4668201332.
2. Bhattachatyya N., Kepnes L.J. Economic Benefit of Tonsillectomy in Adults with Chronic Tonsillitis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2002;111(11):983-988. https://doi.org/10.1177/000348940211101106.
3. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева О.А. Патогенетические особенности формирования хронической тонзиллярной патологии. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):30-33. https://doi.org/10.17116/otorino201883230-33.
4. Преображенкский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит, сопряженные с ними общие заболевания. М.: Медицина; 1970.

9.Строение небных миндалин и их физиологическая роль

Законы
Эвальда.

В
глотке сильно развита лимфаденоидная
ткань. Между небными дужками с обеих
сторон она образует значительные
скопления — небные миндалины (первая
и вторая), которые на свободной поверхности,
обращенной к глотке, имеют многочисленные
щели, или лакуны, пронизывающие всю
толщу миндалины.

Плоский многослойный
эпителий, покрывающий свободную
поверхность миндалины, выстилает также
и лакуны миндалины. У корня языка такое
же скопление лимфаденоидной ткани
образует язычную, или четвертую,
миндалину. Эти четыре миндалины и
лимфатические фолликулы в толще слизистой
оболочки образуют цепь в виде кольца,
которое называется глоточным лимфаденоидным
кольцом.

Небные миндалины являются
парными образованиями, залегающими на
границе полости рта и глотки между двумя
небными дужками. По данным К. А. Орлеанского
(1934), над небной миндалиной обычно имеется
гладкостенная небольшая надминдаликовая
ямка.

У верхней стенки этой ямки иногда
виден небный карман, достигающий глубины
1,5—2 см, в стенке которого может находиться
небная долька миндалины. Последняя
начинается от верхнего полюса небной
миндалины и на несколько миллиметров
простирается вверх.

Форма
небной миндалины чаще всего овоидная.
Однако встречаются округлая, овальная,
удлиненная и дольчатая миндалины. Иногда
миндалина имеет ножку, на которой она
свисает в сторону зева. Возможно, форма
миндалины отражает возрастные изменения
или участие этого органа в патологических
процессах (тонзиллиты). Сведения об этом
в опубликованных работах отсутствуют.

О
размерах небных миндалин обычно судят
по величине их части, выступающей из
тонзиллярной ямки. В то же время глубина
самой ямки может быть различной. В
литературе приводятся данные о длине
(20—25 мм), ширине (15 мм) и толщине (10 мм)
миндалин.

Однако такой однозначный
подход совершенно неправилен, поскольку
размеры миндалин имеют ясно выраженные
возрастные особенности. Данные о массе
и линейных размерах правой и левой
небных миндалин у людей различного
возраста можно найти в литературе.
Измерения небных миндалин, выполненные
Н. П.

Княжецким (1899) на 50 трупах
преимущественно детей от рождения до
10 лет, показали, что масса миндалин
нарастает весьма быстро. Если у ребенка
первых месяцев жизни миндалина весит
всего (в среднем) 0,08 г, то во второй
половине 1-го года жизни — уже 0,27 г. У
детей в возрасте 5—10 лет масса миндалины
достигает 1,48 г, т. е.

таких же цифр, как
и у взрослого человека (1,5 г). По данным
И. Г. Гентера (1904), одна небная миндалина
у человека в возрасте 50— 60 лет весит
1,3 г при длине 26 мм, а после 60 лет — 1,1 г.
Длина миндалины в 60 лет уже равна 20—22
мм. По JI. А.

Зарицкому (1934), в течение
первых месяцев жизни миндалины ребенка
имеют наименьшие размеры, их длина и
ширина не превышают 7 мм. От 2 мес и до 1
года заметно увеличивается длина—
примерно в 1 '/г—2 раза по сравнению с
предыдущим периодом.

Возрастает и
ширина, но в меньшей степени, поэтому
форма миндалин из округлой превращается
в овальную.Максимальная длина миндалин
(22—29 мм), по JI. А. Зарицкому, наблюдается
в возрасте 8—50 лет, а наибольшая ширина
(20—22 мм) — в 8—20 лет. Сначала ширина
(после 30 лет), а затем и длина (после 50
лет) начинают убывать.

Медиальная
(зевная) поверхность небной миндалины
выпуклая, слегка бугристая. На ней видны
открывающиеся на поверхность миндалины
отверстия крипт, число которых у одной
миндалины, всего 8—10. Считается, что в
узких криптах могут задерживаться
попавшиеся туда частицы пищи, вызывая
раздражение выстилающего эпителия.

В
просвете крипт обнаруживаются
дегенеративно измененные лимфоциты,
полиморфные лейкоциты, нити фибрина,
микроорганизмы, отторгнувшиеся
эпителиальные клетки. Н. Н.

Бармина
(1963), исследовавшая небные миндалины
320 детей в возрасте от 1 дня до 14 лет,
умерших от различных причин (инфекционные
и соматические заболевания), пришла к
выводу, что ороговение поверхностных
слоев эпителия, а иногда даже глубоких
слоев происходит в течение жизни человека
и является физиологическим.

Отторгнутый
ороговевший эпителий периодически
покидает крипты, а в менее благополучных
случаях может скапливаться в просвете
крипт, образуя роговые «пробки». Последние
растягивают просвет крипт, а под влиянием
микроорганизмов и грибов они становятся
гнойными. В таких «пробках» иногда
откладываются даже соли, в результате
чего образуются «тонзиллярные камни».

Гистология.

Небные
миндалины состоят из стромы и паренхимы.
Строма образуется соединительнотканными
тяжами, веерообразно отходящими в глубь
миндалин от псевдокапсулы и образующими
перегородки (трабекулы) в паренхиме,
делящие миндалины на дольки (10—20).

Паренхима представляет лимфаденоидную
ткань, основой которой в норме является
нежная ретикулярная ткань.

Петли ее
густо инфильтрированы лимфоидными
клетками, местами образующими овоидные
или шаровидные скопления до 1 мм в
диаметре — фолликулы, часто с более
светлыми центрами, так как в них
располагаются клетки, по виду напоминающие
эпителиоидные (макрофаги).

Флемминг
называл светлые центры фолликулов
вторичными фолликулами, зародышевыми
центрами, центрами размножения.

Установлено, что лимфопоэз происходит
как в фолликулах, так и во всей лимфоидной
ткани, в светлых центрах фолликулов
происходит обезвреживание
инфекционно-токсических веществ, и
поэтому предложил называть их центрами
раздражения, или реактивными центрами.
Там, где фолликулы вплотную подходят к
покровному эпителию поверхности миндалин
или лакун, отмечается такая густая
инфильтрация эпителия мигрирующими
лимфоцитами, что под микроскопом
стирается грань между фолликулом и
покровным эпителием; это так называемые
лимфоэпителиальные участки. Миграция
лейкоцитов через эпителиальный покров
миндалин происходит непрерывно в течение
всей жизни и имеет корковую регуляцию.

Физиология.
Миндалины, имея общее с другими
лимфатическими органами строение,
выполняют и аналогичные функции —
кроветворную (лимфопоэза) и защитную
(барьерную).

Фолликулярный аппарат,
заложенный в слизистых оболочках,
представляет лимфатический барьер,
биологической ролью которого является
обезвреживание токсических и инфекционных
начал, попадающих на слизистые оболочки
из внешней среды.

В процессе обезвреживания
проникающих в миндалины инфекционно-токсических
агентов в соответствии с общими
биологическими законами происходят
иммунобиологическая перестройка
организма и выработка активного
иммунитета.

Этим объясняется и значительное
развитие лимфаденоидной ткани у детей
дошкольного и младшего школьного
возраста, когда детский организм особенно
подвержен инфекциям, и постоянно
наблюдающийся процесс так называемой
возрастной физиологической инволюции
миндалин и всего глоточного лимфаденоидного
кольца.

Методы
исследования.
При исследовании небных миндалин, помимо
осмотра и пальпации, применяют зондирование
лакун пуговчатым зондом и ротацию
миндалин — прием для определения наличия
и характера содержимого лакун.

Для этого
специальным инструментом —
тонзиллоротатором, проволочным шпателем
или шпателем с тупыми краями — слегка
надавливают на переднюю небную дужку.
М. подается к зеву, и из лакун выделяется
их патологическое содержимое — гной и
гнойные, казеозные массы (так называемые
пробки миндалин). В здоровых М.

обычно
пробок нет или они единичны, плотны; в
лакунах обнаруживается лишь постоянная
сапрофитная флора полости рта,
препятствующая развитию и размножению
патогенных микробов. Поэтому обнаружение
в содержимом лакун массивной патогенной
микрофлоры всегда говорит о патологическом
состоянии М. (Л. А. Луковский).

О
функциональном состоянии небных миндалин
можно судить также и по клеточному
составу в препаратах — отпечатках с
поверхности небных М., изготовленных
по методу Макарова — Покровской и
окрашенных по Романовскому—Гимзе.

Наличие большого числа молодых форм
лимфоцитов и активно фагоцитирующих
полинуклеаров без дегенеративных
изменений говорит об активных кроветворной
и защитной функциях миндалин.

Законы
Эвальда:

• Реакции
возникают с полукружного канала, который
находится в плоскости вращения, хотя
некоторое, менее сильное, смещение
эндолимфы происходит и в каналах, не
находящихся в плоскости вращения. Таким
образом, сказывается регулирующее
влияние центральных отделов анализатора.

• Ампулопетальный
ток эндолимфы (по направлению к ампуле)
в горизонтальном полукружном канале
вызывает более выраженную реакцию, чем
ампулофугальный (от ампулы). Для
вертикальных полукружных каналов эта
закономерность обратная.

• Направление
движения эндолимфы в просвете полукружных
каналов соответствует медленному
компоненту нистагма, а также направлению
отклонения конечностей, корпуса и
головы.