| Прием врача-оториноларинголога первичный | 1 450 рублей |
| Прием врача-оториноларинголога повторный | 1 100 рублей |
Околоушный свищ в отоларингологии называется врожденной периаурикулярной фистулой. Снаружи он проявляется небольшим отверстием, расположенным на ушной раковине, а его внутреннее отверстие, как правило, располагается в полости среднего уха или рта. Соединяющий их свищевой ход может достигать в длину 3–4 см.
Свищ является врожденным пороком развития и часто обнаруживается родителями у маленьких детей. Он образуется в том месте, где у наших далеких предков располагались жаберные дуги, а теперь остается свободная полость. Часто обнаружить его удается по периодически выделяемой из отверстия жидкости.
У некоторых пациентов в ходе диагностики обнаруживаются сильно разветвленные ходы с выходами в соседние органы. Затронутыми могут быть не только ротовая полость и среднее ухо, но и лабиринт и носоглотка.
Опасность свища состоит в возможности его воспаления при инфицировании организма. Ребенок при этом может испытывать болезненность, у него повысится температура, при выходе гноя в полость среднего уха возникнет необходимость в лечении гнойного отита, а при наличии множественных входов пострадают и другие органы.
Особенности лечения околоушного свища в клинике «Трит»
Самым эффективным способом избавления от патологии является малотравматичное хирургическое вмешательство. Перед его выполнением пациента тщательно обследуют, чтобы выявить длину свищевого хода, глубину расположения внутреннего отверстия и возможные разветвления хода. Для этого проводят фистулографию.
- Вмешательство выполняется квалифицированными специалистами высшей категории и не сопровождается осложнениями. Детям его выполняют под общим наркозом, используя безопасные качественные аснестетики, а взрослым — при местном обезболивании.
- Операция сводится к рассечению проблемного участка и удалению свища — обязательно вместе с его капсулой и предварительно выявленными ответвлениями, чтобы предотвратить возможный рецидив. Образованная рана послойно ушивается.
- В послеоперационном периоде пациенту назначают курс обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также антибиотикотерапию. Рана подлежит обработке антисептиками до заживления.
Если из-за особенностей расположения околоушного свища и его ходов хирургическое лечение невозможно, проводится антибактериальная терапия. Своевременно выявленный и грамотно пролеченный свищ может самостоятельно закрыться, а затем и исчезнуть.
Что такое свищ? Симптомы и лечение
Статья подготовлена специалистом исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем вас не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов — обращайтесь к врачу.
Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Ещё свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью.
Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а также после перенесённого оперативного вмешательства.
Виды свищей
Свищи различают в зависимости от места их расположения в организме:
-
Желудочный свищ.
-
Ректальный свищ. Он, в свою очередь, делится на аноректальный (из ануса или прямой кишки к коже) и параректальный (выходит из анальной крипты к коже).
-
Ректовагинальный свищ, который пронизывает ректовагинальную перегородку у женщин.
-
Дуоденальный свищ, который поражает двенадцатиперстную кишку.
-
Бронхиальный свищ, который соединяет просвет бронхов с плеврой и пр.
- В зависимости от происхождения свища, он может быть приобретённым или врождённым. Врождённые фистулы формируются во время внутриутробного развития плода при наличии каких-либо пороков. Чаще остальных встречаются срединные и боковые свищи шеи, а также свищи пупка. Приобретённые свищи возникают на фоне какого-либо патологического процесса, также они могут являться следствием травмы или операции.
- Иногда врачи самостоятельно формируют свищи, чтобы улучшить функционирование органа, если нет возможности удалить его. Например, для оттока мочи, для пассажа внутреннего содержимого желудка и пр. Такие свищи называются «стомы».
- В зависимости от того, совмещается ли свищ с внешней средой, он бывает наружным или внутренним.
-
Наружные свищи соединяют органы или патологические очаги инфекции тканей (костей), находящиеся в теле человека, с внешней средой. Они чаще всего они образуются при различных инфекционных заболеваниях (параректальный, мочевой, кишечный, остеомиелитический свищ).
-
Внутренние свищи соединяют органы друг с другом или с иной полостью. Например, различают желудочно-кишечный, бронхиально-плевральный и иные виды свищей. Они формируются при распаде тканей на фоне патологических процессов. Когда рядом расположенные органы склеиваются и сращиваются друг с другом, то их просветы соединяются между собой.
- В зависимости от строения свищи бывают гранулирующие, эпителизирующие и губовидные.
- В зависимости от того, какое содержимое отделяется из канала, свищи бывают слюнные, мочевые, гнойные, слизистые, ликворные, каловые и пр.
Строение свища
Наружные свищи всегда имеют два устья: внешнее и внутреннее, которые соединены друг с другом каналом. Иногда канал может отсутствовать. В этом случае стенка органа прилегает к кожным покровам, либо даже выступает над ней.
Гранулирующие свищи покрыты грануляционной тканью. Они являются патологическими, так как формируются на фоне воспалительных процессов. Механизм их развития выглядит следующим образом:
- Воспалительный очаг отграничивается от окружающих тканей, после чего прорывается наружу.
- Из-за случившегося прорыва формируется канал, через который выходит патологическое содержимое.
- Со временем канал покрывается грануляционной тканью, а вокруг неё формируется соединительная рубцовая ткань. Стенки фистулы становятся неподвижными и уплотняются.
Зажить такому свищу не даёт то, что по нему постоянно проходит какое-либо отделяемое. Если оно имеет химически активную формулу, то это будет разрушать грануляции и способствовать проникновению токсинов и микробов в соседствующие ткани.
В итоге вокруг свища сформируются рубцы. Кроме того, нагноение свищей чревато тем, что абсцессы и новые флегмоны могут формировать другие свищи, вскрывающиеся в рядом расположенных тканях.
Если патологическое содержимое перестаёт проходить по каналу свища, то он может самостоятельно зажить.
Эпителизированные свищи – это те фистулы, стенки канала которых покрыты эпителием. Когда эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит на кожу, то такие свищи называют губовидными.
Это название фистулы получили по причине того, что их стенка выпячивается над кожей и внешним видом напоминает губу человека. Чаще всего такие свищи формируют искусственным способом.
Самостоятельно эпителизированные свищи зажить не могут.
Что касается отделяемого, которое выходит из полости свища, то оно зависит от того, с каким органом связана фистула. Чем агрессивнее этот экссудат, тем сильнее будет повреждена кожа вокруг свища. Например, при кишечных свищах кожа очень быстро разъедается и покрывается язвами.
Свищи опасны тем, что они способны приводить к нарушениям в работе организма. Кроме того, они формируются на фоне воспалительного процесса, а значит, их развитие сопровождается интоксикацией и потерей жидкости. Все те же кишечные свищи вызывают отток пищеварительной жидкости. В дальнейшем это приводит к нарушению водно-солевого баланса и метаболическим сбоям.
Если патологические сдвиги в организме очень выражены, то имеется риск гибели больного.
Симптомы свищей
Клиническая картина, которая характеризует наличие свища, зависит от того, что именно стало причиной его формирования и в каком месте он расположен.
На наружный свищ указывает наличие отверстия на кожных покровах, из которого выделяется жидкость. Предшествовать появлению этого отверстия может травма соответствующей области, воспалительные процессы рядом расположенных тканей и органов, а также оперативное вмешательство.
От того, какое именно содержимое выделяется из устья свища, будет зависеть состояние кожных покровов вокруг него. Рядом с желудочным и дуоденальным свищом обычно наблюдается дерматит, так как кожа разъедена пищеварительными соками. Рядом с мочевыми фистулами кожа отечная, а в дальнейшем формируется слоновость.
Что касается общей реакции организма, то она может существенно различаться. Ухудшение состояния будет наблюдаться в том случае, когда через свищ проникают патогенные микроорганизмы и развивается вторичная инфекция. Тяжёлое течение болезни характерно для гнойных свищей.
Внутренние свищи чаще всего являются следствием осложнений заболеваний хронического или острого течения.
Например, к формированию желчных свищей может приводить закупорка желчных протоков конкрементом. В этом случае симптомы будут зависеть от того, как много желчи ежедневно выделяется в полость брюшины.
Человек может страдать от сильной боли в области живота, от сбоев в процессе пищеварения.
Если у человека бронхо пищевые свищи, то на них может указывать хроническая аспирационная пневмония или бронхит, которые возникают на фоне попадания в трахеобронхиальное дерево кусочков пищи.
Если рассматривать свищи прямого кишечника, то на их наличие будут указывать следующие симптомы:
- В области ануса будет иметься отверстие. Оно чаще всего остаётся едва заметным. Из этого отверстия постоянно будет выделяться жидкость, возможно с гноем. По этой причине человеку придется носить прокладку.
- В области заднего прохода будут присутствовать болезненные ощущения. Во время опорожнения кишечника они всегда усиливаются.
Если у больного свищ сформировался на десне, то клиническая картина следующая:
- Зубы приобретают патологическую подвижность;
- Дёсны болят во время прикосновения;
- Иногда на фоне развития воспаления повышается температура тела;
- Из имеющейся на десне фистулы выделяется гной.
Причины свищей
Выделяют две основных причины формирования свищей:
- Патологические свищи. Они формируются самостоятельно из-за различных воспалительных процессов, происходящих в организме. Факторы, которые способны оказать влияние на возникновение патологического свища:
- Травма, в результате которой повреждена оболочка органа или сосуда;
- Деструктивные процессы хронического течения: склероз тканей, утрата их эластичности, размягчение волокон, наличие эрозий и изъязвлений;
- Воспалительные реакции в организме, при которых формирование фистулы является лишь защитной реакцией.
- Хирургические свищи. Эти каналы формируются врачом. Примером таких свищей являются гастростомы, когда желудок сообщается с внешней средой посредством искусственно созданного отверстия, через которое человек временно получает питание. Иногда хирургические свищи оставляют на постоянной основе, чтобы обеспечить сообщение внутренних органов между собой.
Диагностика свищей
Диагностика наружных свищей, как правило, не представляет трудностей. Отверстие видно невооружённым взглядом. Если из устья свища выделяется патологическое содержимое, то пациенту выставляют диагноз. Однако это не означает, что обследование завершено. Оно будет продолжаться, ведь необходимо установить точную причину, вызвавшую формирование свища. Только в этом случае удастся назначить максимально эффективное лечение.
Самым простым методом диагностики является зондирование. Свищевой ход исследуют с помощью зонда. Это позволяет определить его глубину и то направление, куда он ведёт. Чтобы выяснить, соединен ли свищ с полым органом, пациенту вводят краситель. Если он выделяется из отверстия свища обратно, то орган не полый.
Также возможно проведение фистулографии. Во время процедуры исследования свищ наполняют рентгеноконтрастным веществом и выполняют серию снимков.
Фиброгастроскопию, бронхоскопию, цистоскопию и иные эндоскопические исследования проводят в зависимости от того, с каким органом сообщается фистула.
На фоне воспаления, сопровождающегося нагноением тканей, свищ может быть незаметен. По этой причине постановка диагноза иногда бывает отсрочена во времени. Это осложняет последующее лечение.
Лечение свищей
Консервативному лечению поддаются только гранулирующие свищи, так как они способны самостоятельно зарастать при устранении патологической причины, их вызвавшей.
Очень важно не допустить развития инфекции, для чего пациенту назначают антибиотики как местно в виде инъекций (для уменьшения болей используют новокаин), так и системно.
Кожу вокруг свищей качественно обрабатывают и накладывают на неё стерильные повязки с вазелином или пастой Лассара. Параллельно проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Показано сбалансированное питание, инъекции витаминов, вливание глюкозы и пр.
Операцию назначают при эпителизированных свищах, так как они не могут зарасти самостоятельно. Также хирургическое вмешательство проводят при гранулирующих свищах, которые долгое время не заживают.
Особенности оперативного лечения разных видов свищей:
- Эпителизированные свищи. Важным моментом во время операции является не только ликвидация патологического очага, но и качественное удаление эпителиального покрова самого свища.
- Губовидные свищи. Орган, из которого идёт свищ, отделяют от всех окружающих тканей по диаметру устья. Имеющееся отверстие зашивают таким образом, чтобы оно оказалось вывернутым внутрь полости органа. Если рубцовые изменения очень выражены, то может потребоваться удаление всего органа.
- Гранулирующие свищи. Во время проведения операции обязательно нужно удалить все отмершие ткани, инородные тела, секвестры и пр. Важно обеспечение качественного оттока из имеющейся раны, но ни в коем случае не через канал свища.
После проведённой операции пациенту назначают антибактериальное лечение, проводят дезинтоксикацию организма. Возможно применение физиотерапии, например, УВЧ или ультрафиолетового облучения.
Следует помнить, что одним из важнейших моментов, позволяющих добиться успеха в лечении свищей, является качественный уход за ними. Кроме безукоризненной обработки и туалета кожи необходимо использовать защитные пасты, которые не позволят допустить инфицирования.
Околоушной свищ: чем опасен дополнительный канал в ухе | Морозовская ДГКБ ДЗМ
Околоушной свищ — довольно непредсказуемое заболевание. В некоторых случаях аномалия может не беспокоить человека в течение всей жизни, а иногда дает о себе знать сразу после рождения и грозит тяжелыми осложнениями. Когда необходимо хирургическое лечение, а когда операции можно избежать, рассказал врач-оториноларинголог Морозовской детской больницы с 25-летним опытом лечения заболевания, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач» Александр Михайлович Иваненко.
Как проявляется аномалия?
Внешне околоушной свищ выглядит, как еле заметная точка у завитка ушной раковины. При нетипичном расположении устье может находиться в любом месте ушной раковины, включая мочку. Но это совсем редко.
Сам свищ представляет покрытый кожей дополнительный ход размером 1,5 — 2 см в длину, который отличается извилистой структурой. Иногда свищ раздваивается или заканчивается толстым кистообразным расширением.
Может формироваться, как в одном ухе, так и в двух одновременно.
В чем причины заболевания?
Врожденные околоушные свищи являются самой распространенной аномалией развития наружного уха. Встречаются у 15 — 43 детей на 100 000 в зависимости от региона. В 30% заболевание имеет наследственный характер, в 70% — спорадический, то есть возникает от случая к случаю.
Появление свища связано с аномалиями в развитии плода. Дефект формируется на 9-11 неделе внутриутробного развития. В это время из I и II жаберных дуг образуются шесть ушных бугорков, из которых впоследствии развиваются структуры ушной раковины.
К возникновению дефекта приводят патологические процессы во время беременности (стресс, респираторные заболевания).
Чем опасен околоушной свищ?
Канал свища выстлан кожей, содержащей потовые и сальные железы, поэтому в нем накапливается и периодически выделяется содержимое желто-творожистой консистенции.
При присоединении бактериальной инфекции развивается воспалительный процесс, который распространяется на мягкие ткани. На коже образуются огромные пиогенные язвы, достигающие 5 см в диаметре. Косметический дефект значительно снижает качество жизни ребенка.
Если в воспалительный процесс включается хрящ ушной раковины — возникает перихондрит, который приводит к деформации ушных раковин.
Бывает, врожденную аномалию неверно диагностируют, принимая ее за другие заболевания: атопический дерматит, экзему, остеомиелит, туберкулез кожи и даже системную красную волчанку. Часто к нам дети приезжают уже после продолжительного, но неэффективного лечения.
Могут ли родители самостоятельно обнаружить у ребенка околоушной свищ?
В большинстве случаев это возможно. Необходимо внимательно осмотреть ребенка и понять, есть у него небольшое отверстие у основания ушного завитка или нет.
Если отверстие есть, но оно выглядит, как маленький прокол иголки и не беспокоит ребенка — переживать не стоит. Свищ не представляет опасности и его не нужно удалять.
Если устье покраснело, из отверстия выделяется секрет, появился дискомфорт или боль — необходимо устье обработать раствором хлоргексидина и обратиться к врачу-оториноларингологу.
Как лечится врожденная аномалия?
Как правило, пациенты к нам впервые поступают с обострением заболевания. Мы лечим абсцесс и назначаем плановую операцию по иссечению свища. Хирургическое удаление выполняется только в холодном периоде, то есть не в активную фазу воспаления. Иначе могут возникнуть осложнения. На восстановление кожи после снятия воспалительного процесса требуется около полутора месяцев.
Возрастных ограничений для проведения вмешательства нет. Нашему самому маленькому пациенту было всего три месяца. С рождения свищ у него воспалялся дважды.
Как проходит операция?
Смысл хирургического лечения в том, чтобы полностью удалить весь свищевой ход. Вместе с тем, нельзя повредить окружающие ткани. Распознать и выделить патологическую зону помогает метод, основанный на свойстве диафаноскопии. Метод мы с коллегами разработали и запатентовали несколько лет назад, успешно применяем на практике.
Во время операции через устье в канал свища вводим стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм. Катетер светится и мы точно оцениваем длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений. Затем постепенно выделяем свищ из окружающих тканей. Операция длится от 40 минут до часа.
Это малотравматичное вмешательство. Раньше дети после хирургического вмешательства проводили в стационаре 7-10 дней, а сейчас выписываются на 3-4 день. Снимать швы не нужно — мы используем рассасывающийся шовный материал.
Если у ребенка свищ двусторонний, одновременно удаляем патологию с двух сторон.
Ежегодно мы выполняем от 20 до 30 таких операций. За прошедшие годы накоплен огромный опыт эффективного хирургического лечения врожденной аномалии.
Свищи у детей
Свищи — это каналы, состоящие из эпителия и грануляционной ткани и соединяющие патологический очаг заболевания, полые органы и поверхность тела между собой или с окружающей средой. Это неприятное явление может появиться самопроизвольно как у грудничка, так и подростка на разных частях тела и воспалиться в любое время. Свищи могут возникать и искусственным (хирургическим) способом в результате наложения хирургом анастомоза для создания в организме ребенка дополнительных протоков, отведения в нужном направлении содержимого свища, для восстановления проходимости полого органа. Кроме того бывают врожденные свищи у детей, являющиеся следствием внутриутробных пороков развития, например, распространенные среди малышей пупочные свищи, свищи шеи, жаберные свищи и т.д.
Сам по себе свищ даже полезен для организма, т.к. открывает выход образовавшемуся гною и воспалению, но при этом при его появлении могут возникнуть серьезные осложнения.
Если канал свища узкий, это может повлечь за собой его закупорку, воспаление и в итоге — присоединение вторичной инфекции.
Если во время не произвести дренаж свища, повышается риск заражения сепсисом и поражения соседних тканей.
В многопрофильном медицинском центре «Медицентр» открыто отделение детской дерматологии и хирургии, куда Вы можете записать ребенка на консультацию к детскому специалисту с любыми кожными проблемами. В нашем центре, в частности занимаются диагностикой, лечением и зондированием свищей у детей.
В зависимости от расположения на теле ребенка выделяют внешние и внутренние свищи.
Внешние свищи представляют собой канал между очагом инфекции, полым органом и кожей. Такой тип легче переносится детьми и проще поддается лечению, т.к. содержимое самопроизвольно или с помощью дренажа выходит наружу, снимая тем самым воспаление.
Внутренние свищи возникают внутри организма между двумя полыми органами в результате патологических процессов. Часто внутренние свищи сами по себе являются врожденными пороками развития.
Самыми распространенными местами возникновения свищей у детей являются десна, уши, пупок, толстый кишечник.
Свищ на десне ребенка представляет собой канал между ротовой полостью, десной, внешней средой, челюстью.
Чаще всего он возникает как результат периодонтита или плохо пролеченного кариеса.
Лечением такого свища занимается стоматолог, который в зависимости от причины его возникновения либо лечит кариес и заново пломбирует зуб, либо производит дренаж свища с последующим его промыванием.
Околоушный свищ образует канал между ушной раковиной, шеей, средним ухом и даже ртом. Как правило, это врожденный порок, который заметен внешне, но если он не воспаляется, образуя болезненную шишку, то никак не беспокоит ребенка. В этом случае требуется противовоспалительное лечение и хирургическое вмешательство.
Пупковые свищи очень распространены среди грудничков и могут быть полными или остаточными результатами внутриутробного развития малыша (неполные свищи).
Их обрабатывают перекисью водорода, а также купают ребенка в марганцовке. Если лечение не приносит результатов, требуется хирургическое вмешательство, как и в случае полного свища.
В околопупочной области могут также встречаться свищи желчного пузыря, желудка и т.д.
Кишечные свищи могут являться следствием родовых травм, послеоперационных осложнений, болезни Крона и т.д. Опасность кишечных свищей для детей заключается в возможности занесения инфекции на половые органы, а также трансформации в злокачественные опухоли.
На какой бы части тела не возникнул свищ у ребенка, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или ждать, что он пройдет сам. Нужно обратиться к детскому специалисту, который назначит адекватное лечение или госпитализирует ребенка с целью хирургического вмешательства.
Врожденные околоушные свищи у детей: диагностика и хирургическое лечение
На протяжении многих лет одним из приоритетных направлений работы клиники является реабилитация детей с аномалиями развития уха. Большой вклад в разработку хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха у детей внесли профессора И.И. Щербатов, И.Л. Кручинина, М.Р. Богомильский, Г.Л. Балясинская [1, 2].
Самой распространенной аномалией развития наружного уха являются врожденные околоушные свищи. В литературе у этого заболевания существуют разные названия: врожденный околоушной свищ, околоушная (ушная) фистула, преаурикулярная киста (пазуха, синус). Мы используем термин «врожденный околоушной свищ» (ВОС), принятый большинством авторов.
ВОС относятся к врожденным порокам развития наружного уха и являются результатом нарушения формирования ушной раковины в процессе эмбриогенеза.
На 5—6-й неделе периода гестации из I и II жаберных дуг происходит формирование шести ушных бугорков вокруг первой бронхиальной щели (впоследствии — слуховой проход). Из ушных бугорков образуются структуры ушной раковины, при нарушении их развития возможно образование ВОС.
Чаще всего патология проявляется наличием небольшого свищевого отверстия в преаурикулярной области. От устья свища отходит канал, слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины.
По данным литературы, наследственный характер появления этого порока отмечается в 27,3% наблюдений [3]. Тип передачи преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. ВОС встречаются, в зависимости от региона, с частотой 15,5—43,7 на 100 000 человек [4].
Выходное отверстие (устье) свища не всегда определяется сразу после рождения. Это обусловлено плохим его развитием или наличием блокады на протяжении свищевого хода [5]. Свищевое отверстие в подавляющем большинстве случаев располагается у основания завитка ушной раковины, что является типичным местом [6].
В единичных случаях устье свища открывается на противозавитке, воронке ушной раковины или мочке. Морфологически ВОС представляет собой узкий и короткий канал, чаще всего слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. Также свищевой ход может продолжаться до кости и барабанной полости [7] (мы наблюдали два таких случая).
Процесс может быть как одно-, так и двусторонним. Отмечены случаи, когда околоушной свищ сочетался со свищами шеи, при этом ход свища уха соединялся с шейной фистулой [7].
Изнутри канал выстлан кожей, содержащей придатки, в связи с чем в свищевом канале накапливается и периодически выделяется казеозное содержимое, а при присоединении бактериальной инфекции развивается воспаление и нагноение свища.
Диагностика ВОС в типичных случаях не вызывает затруднения, но, учитывая вариабельность свищевого хода, перед операцией целесообразным является уточнение его топографии. Большинство авторов рекомендуют использовать в предоперационном периоде фистулографию, во время которой в свищевой ход вводится рентгеноконтрастный препарат с последующим рентгенологическим исследованием [7].
Также широко используется метод интраоперационного контрастирования с введением в свищевой ход раствора бриллиантовой зелени. По данным зарубежных авторов, для предоперационной диагностики также возможно использование МРТ [8], однако в связи со сложностью и экономической нецелесообразностью этот метод у нас не применяется.
Операция по иссечению свища направлена на его полное удаление, часто с фрагментом подлежащего хряща, что дает стойкий положительный эффект. В противном случае возможны рецидивы нагноения [5, 9]. По данным S. Prasad и соавт. [10], число рецидивов может достигать 42%.
Цель нашей работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей у детей.
В период с 2010 по 2014 г. в клинику для хирургического лечения были госпитализированы 86 детей с врожденными околоушными свищами, в том числе 40 мальчиков и 46 девочек в возрасте от 4 мес до 17 лет. Правостороннее поражение было у 31 ребенка, левостороннее — у 33, двустороннее — у 22.
Нами изучался анамнез пациентов, выявлялись наиболее типичные диагностические ошибки, особенности лечебной тактики на этапе амбулаторного звена. В предоперационном периоде, проводя дообследование, мы отказались от использования фистулографии в связи с ее низкой информативностью.
Метод интраоперационного контрастирования свищевого хода раствором бриллиантовой зелени также посчитали неудовлетворительным. Учитывая, что иссечению в основном подвергаются ранее нагноившиеся свищи, имеющие дефект в своей стенке, существует высокий риск попадания бриллиантовой зелени в окружающие ткани.
Это осложнение снижает эффект контрастирования и приводит к развитию реактивного отека мягких тканей.
Нами предложен новый метод диагностики и интраоперацинного контрастирования околоушного свища (заявка для получения патента на изобретение в ФИПС № 2015105263), основанный на свойстве диафаноскопии.
Используется фототерапевтический светодиодный аппарат АФС (Россия) с длиной волны 530 мкм (зеленый спектр) и максимальной мощностью на выходе 6 мВт.
Суть метода: стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм, подключенный к светодиодному источнику, вводится через устье в канал свища и вызывает его свечение. Это дает возможность оценить длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений (рис. 1).
Кроме того, во время иссечения свища световод является своеобразным «протектором», позволяющим избежать повреждения стенки свищевого хода, или, наоборот, неоправданно широкого иссечения интактных тканей. По нашему мнению, такой способ диагностики безопасен и наиболее информативен.
Рис. 1. Врожденный околоушный свищ справа. а — катетер-световод введен в устье свища, определены его направление и размеры; б — иссеченный свищ с кистообразным расширением дистального фрагмента; в — ушитая послеоперационная рана.
Изучение анамнеза показало, что необоснованно длительное амбулаторное лечение приводило к тому, что большинство детей поступали на плановую операцию по иссечению свища уже после перенесенного нагноения, иногда — многократного. Рецидивирующее нагноение ВОС мы считаем безусловным показанием к операции.
Изучая анамнез, мы практически не встречали случаев, когда перенесенное однократное воспаление заканчивалось стойкой ремиссией. Чаще всего эпизоды воспаления свища имеют тенденцию к повторению, и полное излечение возможно только после его иссечения.
В частности, длительное время наблюдались амбулаторно по месту жительства 44 из 58 (75,9%) детей с рецидивирующими нагноениями. Отказ направить ребенка на хирургическое лечение врачами поликлиник был мотивирован «возрастными ограничениями». При этом возраст, в котором можно направлять ребенка на операцию, назывался самый разный (от 3 до 7 лет).
Мы категорически не согласны с подобным мнением и считаем, что уже первый эпизод нагноения является показанием к хирургическому лечению после купирования явлений воспаления: среди 86 детей 17 (19,8%) были прооперированы нами в возрасте до 3 лет. Самому младшему пациенту было 4 мес, и к моменту операции он перенес два эпизода нагноения.
Нередко дети попадали в стационар с уже имеющейся пиогенной язвой околоушной области (рис. 2) или косметически значимыми рубцово-измененными тканями в преаурикулярных областях.
Рис. 2. Нагноившийся околоушный свищ, пиогенная язва преаурикулярной области.
Другой распространенной ошибкой на догоспитальном этапе является неправильная диагностика аномалии. Дети наблюдались по месту жительства по поводу атеромы, фурункула околоушной области, атопического дерматита, остеомиелита, экземы, туберкулеза кожи и т. д. Все это также затягивало сроки обращения в стационар.
Всем детям проводилось хирургическое лечение — иссечение околоушного свища. Вид обезболивания зависел от возраста пациента: до 10 лет — наркоз, старше 10 лет — местная инфильтрационная анестезия.
Нами использовалась классическая методика удаления с окаймляющим кожным разрезом и последующим выделением свища из мягких тканей на всем протяжении. Новый метод визуализации позволял нам проводить качественное иссечение, избегая излишнего удаления интактных окружающих тканей.
Второй, не менее важной, задачей операции являлся косметический эффект. Кожный разрез по возможности выполнялся как продолжение структур ушной раковины, чаще всего завитка.
В случае предшествующих многократных нагноений одновременно с удалением ВОС проводилось иссечение рубцов, измененных участков подкожно-жировой клетчатки и сформировавшейся пиогенной язвы.
Послеоперационный период обычно занимал 7—10 дней. Пациентам назначали системные антибиотики широкого спектра действия.
Во избежание развития гематомы в области раны смену давящих повязок производили в течение минимум 3 сут после операции. Удаление швов обычно производили на 8—9-е сутки.
Косметический результат нами расценивался как хороший. Рецидив заболевания отмечался лишь в 2 (2,3%) наблюдениях.
1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с ВОС является нагноение свища; возрастных ограничений операция не имеет.
2. Нагноение околоушного свища в большинстве случаев носит рецидивирующий характер.
3. Необоснованное затягивание хирургического лечения приводит к образованию грубых пиогенных язв, усложняет проведение операции и снижает ее косметический результат.
4. Предложенный нами метод диафаноскопии свищевого хода хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации, что позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике.
Конфликт интересов отсутствует.
Перилимфатическая фистула: симптомы и лечение
Перилимфатическая фистула (ПФ) — это внутренний свищ барабанной полости, соединяющий ее с внутренним ухом, в большинстве случаев — с латеральным полукружным каналом.
Среднее ухо — это замкнутое пространство в толще височной кости, которое состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка.
Барабанная полость — центральная часть среднего уха, расположенная между барабанной перепонкой и внутренним ухом, в которой находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя. Слуховые косточки взаимосвязаны между собой и представляют собой систему рычагов.
Рукоятка молоточка вплетена в центр барабанной перепонки, его головка сочленяется с телом наковальни, а наковальня в свою очередь — длинным отростком — с головкой стремени. Основание стремени входит в овальное окно, за которым располагается внутреннее ухо (лабиринт).
Лабиринт состоит из трех частей: улитка — слуховая часть, преддверие и полукружные каналы — вестибулярная часть.
Этиология и патогенез
Чаще всего ПФ возникает при травмах среднего и внутреннего уха (черепно-мозговая травма с повреждением височной кости, акустические и баротравмы), хронических отитах и вследствие врожденных аномалий. В результате вышеуказанных этиологических факторов возможны различные варианты расположения фистул.
При ПФ происходит нарушение нормальной гемодинамики жидкостей внутреннего уха, что ведет к слуховым и вестибулярным расстройствам.
Симптомы заболевания
Примерно у половины пациентов симптомы ПФ представлены:
В остальных случаях могут наблюдаться изолированные слуховые или вестибулярные симптомы различной степени выраженности.
Чаще всего пациенты жалуются на неустойчивость, которая усиливается при физической нагрузке и стихает в покое. Редко головокружение и шум в ухе могут усиливаться при натуживании, чихании, кашле, пробе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых рте и носе) или громких звуках (симптом Туллио).
Признаком ПФ также является положительная прессорная проба: появление нистагма (непроизвольные колебательные движения глаз) и головокружения при надавливании на козелок.
Диагностика
Ввиду вариабельности симптоматики ПФ иногда ее трудно отличить от болезни Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), аномалии Арнольда-Киари (опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга).
Не существует патогномоничных (однозначных) признаков ПФ, но наиболее значимыми критериями для постановки диагноза являются:
- анамнез травмы или состояние физического напряжения непосредственно перед развитием вестибулярных и слуховых нарушений (длительный кашель, натуживание);
- внезапное одностороннее нарушение слуховой и/или вестибулярной функции;
- резко выраженный шум в ухе;
- смешанный характер тугоухости на аудиометрии (исследование слуха);
- появление нистагма или головокружения при перемене положения головы;
- изменение параметров стабилометрии (исследование позы) при повышении давления в наружном слуховом проходе.
Пациентам с подозрением на ПФ рекомендована компьютерная томография височных костей.
В затруднительных случаях диагностики ПФ используется исследование белков, специфичных для внутреннего уха — кохлин-томопротеина (СТР-тест). Специфичность теста — 98,2%. Однако, для выявления данного белка обязательна тимпанопункция с промыванием барабанной полости и последующим исследованием полученной жидкости. В России данное исследование пока не проводится.
Самостоятельное закрытие фистулы наблюдается в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает покой. При длительном сохранении симптомов проводят хирургическое лечение: тимпанотомию, пластическое закрытие фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью.
Как происходит лечение перилимфатической фистулы в клинике Рассвет?
После постановки диагноза, с учетом анамнеза и длительности заболевания, пациент направляется для хирургического лечения в специализированные научные центры, с которыми сотрудничает наша клиника.
Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.
Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Вестник оториноларингологии», декабрь 2011, с. 81-85
Д.м.н., проф. С.Я. Косяков, врач-орд. А.В. Курлова
Inflammatory diseases of the external auditory passage and methods for their treatmentS.YA. Kosyakov, A.V. Kurlova
Кафедра оториноларингологии с курсом эндоринохирургии (зав. — член.-корр. РАМН проф. Г.З. Пискунов) ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития, Москва
Среди воспалительных заболеваний наружного уха выделяют иммунологические и инфекционные. Частыми симптомами и в том, и в другом случае являются эритема, отек, зуд кожи наружного слухового прохода. Использование для лечения мазей может быть ограничено из-за трудностей их нанесения.
Целесообразным является применение капель, содержащих неомицина сульфат и полимиксина В сульфат в сочетании с дексаметазоном (полидекса). Два входящих в состав препарата антибиотика обладают синергирующим действием, воздействуют на разные патогенные микроорганизмы, в то время как дексаметазон оказывает универсальное противовоспалительное действие.
Ключевые слова: наружный отит, местная терапия, неомицин, полимиксин В, дексаметазон.
Inflammatory diseases of the external auditory passage may be of immune or infectious origin. In both cases, the main manifestations are erythema, swelling, and pruritus of the skin of the external auditory passage. The treatment with ointments is restricted by the difficulty of their application.
The use of ear drops containing neomycyn sulfate, polymyxin B sulfate, and dexamethasone (polydexa) appears more reasonable. The two antibiotics have a synergistic effect when acting on various pathogenic microorganisms whereas dexamethasone acts as a universal anti-inflammatory agent.
Key words: external otitis, neomycin, polymyxin B, dexamethasone.
Воспалительные заболевания наружного уха можно разделить на иммунологические и инфекционные.
Среди иммунологических заболеваний наружного уха различают: атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, рецидивирующий полихондрит, а также себорейный дерматит.
Атопический дерматит (экзема) наиболее часто встречается в семьях, страдающих аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и другими атопическими заболеваниями.
Причиной является нарушение иммунологического баланса, при котором доминируют Тh2 клетки, синтезирующие IL 4,5,10.
При псориазе и аллергическом контактном дерматите доминируют Тh1 клетки, ответственные за секрецию интерферона-гамма и фактора некроза опухоли.
Клиническими проявлениями атопического дерматита являются зуд и покраснение кожи. Определяются везикулы, заполненные жидкостью (
Загрузка...
