Детский гайморит (воспаление верхнечелюстных придаточных «гайморовых» пазух носа) имеет отличительную от взрослого черту.
В детстве все слизистые оболочки очень рыхлые, а носовые ходы довольно узкие. В силу этих физиологических особенностей отход слизи из носовых путей ребенка затруднен, а поэтому болезнетворные бактерии в идеально подходящей для них среде размножаются и растут быстрее.
Поэтому гайморит, если такой диагноз установлен врачом и подтвержден лабораторно, нужно как можно скорее начинать лечить. Причем, на вопрос, нужны ли антибиотики при гайморите, ответ почти всегда будет положительным.
Первые 5-7 дней врачи будут стараться лечить ребенка без применения антибиотиков, при условии, что вы вовремя обратились в поликлинику, и стадия заболевания не запущена. Если улучшения не наступит, в обязательном порядке назначают антибактериальную терапию.
Гайморит неприятен и мучителен для ребенка сам по себе, но не так страшно само заболевание, как его возможные осложнения. А в этом списке очень опасные и тяжелые диагнозы:
- Отит;
- Пневмония;
- Менингит и другие инфекции головного мозга;
- Флегмоны;
- Сепсис.
Лечить гайморит нужно на самой ранней стадии.
Как правило, гайморит – это уже осложнение, которое наступило у ребенка после перенесенного гриппа, длительного насморка, простуды. Воспаление гайморовых пазух (при гайморите), лобной пазухи (при фронтите) или двух и более пазух (при синусите) обычно вызывают золотистый стафилококк, синегнойная палочка, стрептококки группы А¸ гемофильная палочка, и аэробная бактерия моракселла.
Вирусный или аллергический гаймориты нельзя лечить антибиотиками, так как антибиотик не может разрушить оболочку вируса, он создан, чтобы уничтожать бактерии.
Но это обычно и не требуется, ведь в 90% случаев вирусного гайморита заболевание проходит самостоятельно при умеренном лечении противовирусными препаратами.
Симптомы гайморита сложно перепутать с другими заболеваниями ЛОР-органов. Для него характерны давящая боль в области лба, «распирание» крыльев носа на фоне постоянной заложенности, выделения гнойных фрагментов в слизи из носа, слезоточивость и боязнь яркого света. Может повыситься температура тела до 37,5-38,0 градусов.
Подозрения доктора на гайморит (фронтит, синусит) должны подтвердиться или быть опровергнуты рентгеновским снимком пазух носа и бактериальным посевом слизи и из носа.
О том, какие симптомы бывают, как лечить гайморит, можно посмотреть в этом видео школы Комаровского.
На самой начальной стадии болезни приято назначать антибиотики пенициллинового ряда. Они воздействуют на организм «мягче» других и вызывают меньше побочных действий:
- «Амоксиклав»;
- «Ампициллин»;
- «Амоксициллин».
Если пенициллины не справились, и вылечить ребенка не удалось, или же юный пациент не так давно уже лечился антибиотиками этой группы, доктор назначит антибиотики- макролиды:
- «Рокситромицин»;
- «Кларитромицин»;
- «Азитромицин»;
- «Сумамед».
Если и макролиды не оказали должного воздействия, или у ребенка уже довольно запущенная стадия гайморита, врач пропишет лекарство из цефалоспоринового семейства антибиотиков. Ребенку придется принимать более «серьезные», но и более эффективные препараты:
- «Цефтриаксон»;
- «Цефуроксим»;
- «Цедекс».
И уж совсем редко при лечении детского гайморита врачи стараются использовать антибиотики семейства фторхинолонов. Это не детские антибиотики, но иногда их все-таки назначают детям после 5 лет для лечения тяжелого гайморита, вызванного синегнойной палочкой:
- «Ципрофлоксацин» («Цифран»);
- «Ломефлоксацин».
Все вышесказанное уместно для ситуаций, когда у ребенка острые формы гайморита. При хроническом заболевании использование антибиотиков вызывает у ученых и врачей немалые сомнения – ведь может случиться так, что все антибактериальные препараты будут испробованы, а очередное обострение гайморита лечить уже станет нечем.
Местная антибиотикотерапия при лечении гайморита у детей считается наиболее оптимальным решением.
Ведь применяя лекарство через нос в форме капель или спрея, мы существенно снижаем риск появления таких неприятных последствий приема антибиотиков, как дисбактериоз, молочница, аллергические реакции. Это для растущего организма, безусловно, лучше. К тому же антибиотик, доставленный «по назначению», в место воспаления, быстрее оказывает лечебный эффект.
Если дыхательный канал открыт, то проблем с использованием капель и спреев не возникнет. Если закрыт, доктор может предложить сделать «прокол», и после этого назначить местные антибиотики.
Самыми популярными антибиотиками местного применения считаются:
- «Изофра». Сильнодействующий препарат с антибиотиком «Фрамицетином» обычно рекомендуют детям от полутора лет. Однако в некоторых случаях, «Изофру» могут назначить и деткам более младшего возраста. Продается антибиотик в форме спрея во флаконах объемом 15 мл. Также препарат выпускается в назальных каплях. Врачи подчеркивают, что «Изофрой» можно лечить гайморит, синусит при условии, что носовая перегородка не повреждена.
- «Полидекса». Этот спрей обладает и противовоспалительным, и бактериальным эффектами. Антибиотики в составе – «Неомицин» и «Полимиксин». Он выпускается в форме ушных капель и назального спрея. Детям рекомендуется с 2,5 лет.
- «Биопарокс» — аэрозоль, улучшающая состояние слизистой оболочки носа. Антибиотик в составе – «Фузафунгин», препарат назначается детям в возрасте от 2,5 лет. В продаже «Биопарокс» есть во флакончиках по 20 мл. У препарата существенный перечень противопоказаний к применению.
Большинство капельных форм антибиотиков и спреев антибактериального действия противопоказаны детям до 2-3 лет. Но в младенчестве гайморит – большая редкость, поскольку окончательное формирование пазух носа у детей завершается только к 4 годам. Наиболее подвержены гаймориту дети в возрасте 7-10 лет.
«Сложные капли» в нос были единственным действенным способом победить гайморит, когда мой старший сын в свои 12 лет проходил лечение. После перепробованных «модных» и довольно дорогих спреев, даже после курса антибиотиков внутримышечно, существенного улучшения у него не наступало. А выздороветь нам помогли именно «сложные капли».
«Сложные капли» — это препарат, который состоит сразу из нескольких других лекарств в форме капель. Названия, пропорции и точный состав назначает врач, а сами капли изготавливают фармацевты в аптеке, имеющей собственный рецептурный отдел.
Обычно к «сложным каплям» врач прибегает тогда, когда гайморит затяжной, выздоровление не наступает даже после курса терапии, или при тяжелой форме болезни.
В составе «сложных капель» часто используют антибиотики. Хранить такие капли обычно можно недолго – около пяти – семи суток.
О лечение гайморита у детей, об антибиотиках, сосудосуживающих и сложных каплях в нос можно узнать из этого видео.
Перед применением капель или спрея нужно обязательно провести полоскание пазух носа.
Для этого подойдет солевой раствор (1 стакан кипяченой охлажденной воды на 1 чайную ложку соли), содовый раствор или морская вода, раствор фурацилина или слабый раствор марганцовки.
В домашних условиях полоскание легко можно сделать при помощи резиновой аптечной груши. Промыть пазухи можно и при помощи шприца, с которого предварительно снять иглу. В аптеках сегодня продаются и специальные приборы для промывания носа.
После промывания желательно немного отдохнуть и закапать сосудосуживающие препараты, если есть ощущение заложенности (т.е. в носу отек). Через несколько минут появится возможность дышать и тогда уже можно закапывать капли и вбрызгивать спрей с антибиотиками.
Антибиотики для ингаляций при лечении гайморита:
- «Диоксидин». В небулайзерах «Диоксидин» используют в форме специального раствора для ингаляций. Такие процедуры можно проводить детям, достигшим двухлетнего возраста. Детям от 2 до 6 лет ингаляция должна длиться 1 минуту. Ребятам от 6 до 12 лет — не больше двух минут.
- «Цефтриаксон». В небулайзерах используют сухую смесь, предназначенную для инъекций. Флакон 1мл.лекартсва + 5 мл физраствора. Длительность ингаляции для ребенка при гайморите — не более 4- 5 минут.
- «Стрептомицин». Ингаляции с этим антибиотиком при гайморите специалисты не советуют делать детям до 1 года. Длительность процедуры – не более 3-4 минут.
Время ингаляционных сеансов и продолжительность курса определяет врач.
- Делать это можно как в стационаре, так и в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания, скорее всего, потребуют госпитализации и последующего оперативного вмешательства.
- Нельзя менять дозировку препарата, прерывать курс лечения даже после видимого улучшения состояния ребенка. Недолеченный гайморит с большой долей вероятности может перейти в хроническую форму.
- Категорически запрещено прогревать носовые полости при гайморите. Теплые компрессы и грелка на нос – обязательно придутся по вкусу болезнетворным бактериям, поселившимся в пазухах носа ребенка. Они скажут вам «спасибо». Любое прогревание при гайморите пойдет на пользу только если в пазухах носа уже нет гноя, и лечение вышло на «финишную прямую».
- Во время приема антибиотиков при лечении гайморита не забывайте давать ребенку пить бактериофаги «Бифидумбактерин», «Бифиформ» и др. для профилактики дисбактариоза.
Антибактериальная терапия синуситов у детей
catad_tema Детские инфекции — статьи Статьи
Опубликовано в журнале: Детский доктор »» №1 – 2000 Л.С. Страчунский, М.Р. Богомильский
- Эпидемиология
- Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой (респираторной вирусной инфекции (в 5 – 10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.
- Этиология
- Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):
- при остром синусите — Streptococcus рпеитоniaе,Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis,реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcusaureus, анаэробы;
- при рецидивирующем остром и обостренни хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
- при хроническом синусите – возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.
- Чувствительность возбудителей к антибиотикам_
Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах.
Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину.
У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы.
По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.
influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0 % штаммов S.
pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100 % – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100 % штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9 % — к ампициллину и цефуроксиму.
Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0 % S.pneumoniae и 22,0 % H.influenzae.
Выбор антибиотиков
При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 1).
При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличии 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.
При легком и среднетяжелом течении
| Препараты выбора: | Альтернативные препараты: |
| амоксициллин* амоксициллин/клавуланат | цефалоспорины (цефуроксим-аксетил, цефаклор); макролиды |
При тяжелом течении ингибиторзащищенные пенициллины амоксициллин/клавуланат парентерально; цефалоспорины (цефуроксим-аксстил, цефаклор): пенициллины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к бета–лактамам: хлорамфеникол парентерально.
- Путь введения антибиотиков (табл. 2)
- При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.
При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3–4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Возможно введение антибиотиков непосредственно в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие или пункционную иглу.
- Длительность терапии
- При остром синусите – в среднем проводится 7–10 дней, при обострении хронического – до 3-х недель.
- Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
- Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).
Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae).
Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсикоаллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла).
Фторхинолоны нельзя применять у детей.
Неверный путь введения препарата.
В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральпый прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
*только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин
Литература.
1. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st, 1997, 333–340.
Рисунок 1. Схема антибактериальной терапии синусита
1 только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин 2 у детей старше 8 лет
Таблица 1. Этиология синусита у детей в зависимости от характера течения и возраста (сводные данные, J.D. Cherry, A.Newman, 1998 ).
| Течение | Возраст (лет) | |||||
| острое | подострое | хроническое | ≤ 5 | 6–12 | ≥ 12 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
++ | + | ++ | + | +++ | |
|
|
++ |
|
++ |
|
Таблица 2. Дозы и режимы введения антибиотиков при синусите у детей
| Антибиотики для приема внутрь | ||
| Препарат | Режим дозирования | Связь с приемом пищи |
| Препараты выбора | ||
| Амоксициллин | 40 мг/кг/д. в 3 пр. | Независимо от еды |
| Амоксициллин/клавуланат | 40 мг ( по амоксициллину)/кг/д. в 3 пр. | Во время еды |
| Альтернативные препараты | ||
| Ампициддин | 50 мг/кг/д. в 4 пр. | За 1 час до еды |
| Цефуроксим–аксетил | 30 мг/кг/д. в 2 пр. | Во время еды |
| Цефаклор | 40 мг/кг/д. в 3 пр. | Независимо от еды |
| Азитромицин | 10 мг/кг/д. в 1 пр., 3 дня | За 1 час до еды |
| Кларитромицин | 7,5 мг/кг/д. в 2 пр. | Независимо от еды |
| Доксицилин* | 2,2 мг/кг/д. в 1 пр. | Независимо от еды |
| Антибиотики для парентерального введения | ||
| Препарат Режим дозирования | ||
| Цефалоспорины | ||
| Цефуроксим | 50–100 мг/кг/д. в 3 введ., в/м, в/в | |
| Цефтриаксон | 50–100 мг/кг/д. в 1 введ., в/м, в/в | |
| Цефотаксим | 50–100 мг/кг/д. в 3 введ., в/м, в/в | |
| Цефоперазон | 50–100 мг/кг/д. в 2–3 введ., в/м, в/в | |
| Цефтазидим | 50 мг/кг/д. в 2–3 введ., в/м, в/в | |
| Цефепим | 50–100 мг/кг/д. в 2 введ., в/м, в/в | |
| Ингибиторзащищенные аминопенициллины | ||
| Амоксициллин/клавуланат | 90–120 мг/кг/д. в 3–4 введ., в/в | |
| Ампициллин/сульбактам | 150 мг/кг/д. в 3–4 введ., в/м, в/в | |
| Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины | ||
| Тикарциллин/клавуланат | 75 мг/кг/д. в 4 введ., в/в | |
| Карбапенемы | ||
| ИмипенемМеропенем | 60 мг/кг/д. в 4 введ., в/м, в/в | |
| Антибиотики разных групп | ||
| Хлорамфеникол | 50 мг/кг/д. в 4 введ., в/м, в/в |
* у детей старше 8 лет
Лечение гайморита без проколов
Пункция (или прокол) при гнойном гайморите — это страшный сон большинства пациентов. За долгие годы процедура обросла стольким количеством мифов и легенд, что страх больного, что ему сделают прокол пазух, заставляет его оттягивать визит к лор-врачу.
А между тем теряется драгоценное время, когда возможно бы было вылечить гнойный гайморит консервативно и обойтись без прокола.
Какие же современные методы лечения гайморита применяются? Как быстро вылечить гайморит без прокола? Этим вопросам посвящена наша новая статья.
Если провести опрос среди взрослых пациентов, как вы относитесь к такому методу лечения гнойного гайморита, как пункция (прокол) гайморовых пазух, большинство опрошенных ответят, что резко отрицательно. Причём неприятие этого способа лечения связано исключительно с психологическими факторами — взрослые пациенты его попросту боятся.
Пункция пазух, по сути, является простейшей хирургической операцией, которая в умелых руках лор-врача проводится быстро и достаточно хорошо переносится взрослыми пациентами. Но за время применения такого способа лечения эта процедура обросла столькими мифами и легендами, что, бывает очень сложно поменять к ней отношение взрослого человека.
Если разобраться, большинство операций можно было бы просто избежать, вовремя обратившись к лор-врачу. Но поскольку практически в каждом взрослом пациенте «сидит» ребёнок, который до жути боится врачей и лечения, обращение за медицинской помощью происходит на поздней стадии воспаления пазух, когда без прокола уже не обойтись.
Основная проблема современных взрослых пациентов в том, что лечение у лор-врача считается самой последней инстанцией. «Зачем идти к ЛОРу, если можно лечить гайморит дома?», — именно так рассуждают, к сожалению, многие.
И пока больной не испробует на себе все способы и методы народного лечения или советы «опытных» друзей и знакомых и не запустит болезнь, к лор-врачу он не попадёт.
Когда больной всё-таки доходит до кабинета лор-врача, его общее состояние и состояние пазух настолько осложнено, что обойтись только консервативными методами лечения просто невозможно.
Каждого взрослого пациента непременно волнуют следующие вопросы: «Можно ли вылечить гайморит быстро и безболезненно?», «Можно ли обойтись без прокола при гайморите?», «В чём заключается эффективное лечение гнойного гайморита у взрослого без прокола?». Ответы на эти вопросы вы найдёте в нашей новой статье, тема которой: «Лечение гайморита без прокола».
Как возникает гнойный гайморит?
Гнойный гайморит (в медицинской литературе можно встретить другое название заболевания — верхнечелюстной синусит) — это гнойное воспаление верхнечелюстных (гайморовых) пазух.
Это парный орган. Пазухи расположены справа и слева от носа. Они соединяются с носовой полостью небольшим отверстием — соустьем. У здорового взрослого человека пазухи хорошо вентилируются, и слизь, выделяемая их слизистой оболочкой, легко покидает полость пазухи и выходит наружу.
Когда в силу определённых факторов носовая полость воспаляется и отекает, отекает и без того небольшое соустье. В результате слизистые массы не могут выйти наружу и остаются заблокированными. Что происходит дальше? В ней начинают быстро размножаться патогенные микроорганизмы.
Организм пускает все силы на борьбу с врагом. Лейкоциты крови пытаются справиться с бактериями. Погибшие лейкоциты и болезнетворные микроорганизмы образуют гной. Гнойные массы застаиваются, поддерживая сильнейшее воспаление. На этом этапе без полноценного лечения не обойтись.
Если своевременно гайморит не лечить, единственным способом быстро эвакуировать гнойные скопления и улучшить состояние больного останется прокалывание пазух. Обойтись только консервативными методами (без прокола), на этой стадии будет невозможно.
Основная причина развития гнойного гайморита — запущенная форма ринита, которая осложняется присоединением бактериальной микрофлоры (стрептококков и стафилококков). Поэтому следует лечить насморк на ранней его стадии, чтобы впоследствии обойтись без осложнений.
К другими причинам воспаления относят:
- инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
- переохлаждение;
- аллергическая предрасположенность;
- искривлённая носовая перегородка;
- полипы;
- аденоиды;
- заболевания полости рта (кариес, пародонтоз);
- травмы носа;
- новообразования в носовой полости;
- ослабленный иммунитет.
Острое воспаление пазух протекает с очень ярко выраженными симптомами: с сильным чувством дискомфорта в области пазух, частыми головными болями, заложенностью в носу, гнойными выделениями, повышенной температурой тела, слабостью, быстрой утомляемостью.
Если гайморит не начать быстро лечить, заболевание перейдёт в разряд хронических либо приведёт к опасным осложнениям, когда без прокола будет не обойтись.
Так как лечить гайморит без прокола у взрослых? На просторах интернета описывают многие народные способы лечения гайморита без прокола пазух. Но как раз именно такой метод лечения — прямой путь к проколу. Лечить гайморит нужно быстро, не затягивая, и только под контролем оториноларинголога.
Методы лечения гнойного гайморита у взрослых
Гайморит — это болезнь с крайне неприятными симптомами, которые сильно выбивают из привычного ритма жизни, поэтому лечить её нужно быстро и в обязательном порядке. Как быстро вылечить гнойный гайморит?
Особенность современного метода терапии — комбинирование медикаментозной терапии с промываниями верхнечелюстных пазух и физиотерапевтическими процедурами.
Именно такой способ лечения, подкреплённый профессионализмом и опытом лор-врача, позволяет обойтись без прокола.
Прежде чем рассказать, как вылечить гайморит, хочется акцентировать ваше внимание на том, какие способы лечения использовать ни в коем случае нельзя! Главные ошибки пациентов в выборе метода терапии, которые часто приводят к проколу, следующие:
- прогревание пазух с гноем — в ход идут варёные яйца, мешочки с солью, с горячим песком и т.п. Такой тепловой метод только усиливает образование гноя и усугубляет воспаление;
- попытка лечить болезнь самостоятельно и наобум назначать себе антибиотики. Правильно подобрать препарат и назначить корректную дозировку может только лор-врач.
При неправильном выборе способа терапии теряется драгоценное время, за которое могут возникнуть опасные осложнения вплоть до менингита.
Современный способ лечения
Эффективная схема терапии обязательно включает медикаментозное лечение. Пациенту могут быть назначены: антибактериальные препараты (например, «Аугментин, «Амоксиклав» и др.
), назальные антибиотики и гормональные спреи («Изофра», «Назонекс»), противовоспалительные препараты (например, «Синупрет»); препараты для промывания носа на основе морской воды («Аквалор», «Аквамарис» и т.п.
); антисептики («Мирамистин», «Фурациллин»), а также жаропонижающие препараты при высокой температуре.
Современные методы промывания воспалённых пазух — это промывание методом перемещения жидкости («кукушка») или с помощью ЯМИК-катетера.
Параллельно с промываниями и лекарственной терапией назначаются физиотерапевтические процедуры: инфракрасная и фотодинамическая лазерная терапия, ультрафиолетовое облучение, виброаккустическая терапия, магнитотерапия и др
Именно такой комплексный подход позволяет быстро справиться с заболеванием и обойтись без пункции.
Чтобы записать на лечение в «Лор Клинику Доктора Зайцева», звоните, пожалуйста, по телефонам: +7 (495) 642-45-25; +7 (926) 384-40-04.
Будем рады видеть вас и помочь!
Рациональная антибактериальная терапия острого риносинусита у детей
В.А. БЕЛОВ, к.м.н., О.И. БЕЛОВА, к.м.н., Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Проблема риносинуситов у детей является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине. Это связано с тем, что риносинусит — широко распространенное заболевание, которым страдают более 14% взрослых и детей [1, 2].
В статье представлены основные предрасполагающие факторы и непосредственные причины развития острых риносинуситов. Уделено внимание особенностям анатомии и физиологии околоносовых пазух.
Приведены основы патогенетических подходов в лечении, показаны основные принципы рационального применения антибиотиков при остром риносинусите у детей.
Необходимо отметить, что риносинусит имеет высокую склонность к хронизации. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и их относительно малыми размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта [3, 4]. Развитию острого риносинусита способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным — любые региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта [5, 6]. Околоносовые пазухи — это заполненные воздухом полости в костях черепа, связанные с полостью носа. Верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта присутствуют при рождении и полностью развиваются к 3 годам. Развитие клиновидной пазухи начинается с 3 лет, лобных пазух — с 5—7 лет, они полностью развиты только в подростковом возрасте. Синусы имеют множество функций, наиболее важной из которых является увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, модулирование оттенков голоса за счет резонанса, поглощение колебаний давления воздуха во внешней среде, термоизоляция основания черепа, участие в иммунной защите и др. [7, 8]. Полость носа и околоносовые пазухи выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с вкраплениями бокаловидных клеток, секретирующих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. Нормальное состояние защиты слизистой оболочки носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами слизистой оболочки респираторного тракта. В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и околоносовых пазух. Вирусы являются одним из основных агентов, повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта. При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интенсивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование [1, 5, 9]. Для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах, помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий пазух и механизмы их аэрации и очищения [10, 11]. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовой пазухи, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека [5]. Острый риносинусит подразумевает внезапное появление двух или более из следующих симптомов: выделения из носа, заложенность носа, боль или чувство давления в области пазух, нарушение обоняния [12]. Риносинусит может провоцировать подъем температуры, недомогание, раздражительность, головную и зубную боль, кашель. В настоящее время риносинуситы классифицируются в зависимости от длительности заболевания и тяжести течения. В Российской Федерации наиболее часто используется следующая классификация: острый риносинусит (продолжительность симптомов менее 3 мес. с полным выздоровлением); рецидивирующий острый риносинусит (2—4 случая острого риносинусита в течение 1 года с интервалами между эпизодами заболевания 8 нед. и более); хронический риносинусит (продолжительность симптомов более 3 мес., что приводит к развитию патоморфологических изменений слизистой оболочки синусов); обострение хронического риносинусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). По степени тяжести традиционно различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение риносинусита. В каждом конкретном клиническом случае оценивается совокупность наиболее выраженных симптомов [1]. По этиологии риносинусит может быть вирусным, бактериальным, грибковым, паразитарным или смешанным. При остром риносинусите обычно высевается монофлора, в то время как обнаружение нескольких патогенных микроорганизмов, как правило, сопровождает хронические формы заболевания [2, 13].
Наиболее частыми возбудителями бактериального острого синусита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, St. aureus.
При хроническом синусите характер флоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые при недостаточной аэрации околоносовых пазух получают хорошие условия для своего развития. Надо помнить о том, что риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами как хламидии и микоплазма.
В последнее время увеличилось число грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillius или Penicillius [2].
Лечение ринусинусита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), а также с учетом формы заболевания. Оно предусматривает местное и общее лечение. Неадекватная терапия острых риносинуситов является одной из причин формирования хронического воспалительного процесса.
С другой стороны, нерационально назначенное лечение может привести также к возникновению местных и системных осложнений. Лечение синуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания.
При легком течении острого риносинусита, как правило, ситуация может восстановиться на фоне симптоматического лечения, применения топических деконгестантов, ирригационной терапии с использованием изотонических и гипертонических растворов. Местные деконгестанты уменьшают выработку слизи и могут безопасно использоваться в течение 5—7 дней.
Длительное применение может привести к расширению сосудов и усилению заложенности носа [14]. Исследования не выявили положительного эффекта при назначении пероральных антигистаминных препаратов у детей с острым риносинуситом за исключением случаев риносинусита у детей с аллергическим ринитом.
Орошение слизистой солевыми растворами помогает механически очистить полость носа от секрета, минимизировать экспозицию бактерий и аллергенов, а также улучшить мукоцилиарный транспорт [15, 16]. Назальные топические стероиды или кромоны целесообразно применять для уменьшения выраженности симптомов у детей с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями.
Антибиотикотерапия показана при бактериальной этиологии острого риносинусита. Необходимо отметить, что проблема эффективности и безопасности антибактериальной терапии риносинуситов у детей до настоящего времени не утратила своей актуальности.
Большинство пациентов с неосложненными формами лечатся в амбулаторных условиях, поэтому от правильного выбора антибиотика уже при первом обращении пациента к врачу во многом зависит результат лечения. Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является не только достижение клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания.
При легких формах антибактериальную терапию обычно не проводят [2, 15, 16]. Необходимость назначения антибиотиков определяется жалобами, данными анамнеза, степенью выраженности симптомов заболевания, общим состоянием и наличием гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке.
Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам перед назначением общей терапии.
В поликлинических условиях такие исследования практически не проводятся, в связи с чем антибактериальная терапия порой неэффективна. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса.
Таким образом, для того чтобы свести к минимуму количество неудач, связанных с нерациональной терапией острых риносинуситов, необходимо принимать во внимание этиологическую структуру этих заболеваний.
Выбор антибактериальной терапии для лечения острых риносинуситов практически всегда осуществляется эмпирически. Однако эмпирический принцип выбора антибиотиков не означает случайности.
Он основывается на знании наиболее значимых возбудителей соответствующего инфекционного процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам и безопасности применения [2, 17].
До настоящего времени препаратом выбора при лечении риносинуситов у детей является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, в случае невозможности применения по тем или иным причинам данного противомикробного средства назначаются другие антибиотики из вышеуказанной группы [18—20].
Амоксициллин эффективен в отношении не только большинства основных грамположительных и грамотрицательных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; он блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель. Прием пищи не влияет на всасывание амоксициллина. Максимальная его концентрация достигается через 1—2 ч после приема внутрь, выводится он преимущественно почками. Один из представителей отечественных амоксициллинов — Амосин®.
- Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат). К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся: • применение антибактериальных препаратов в предшествующий месяц; • неблагоприятная эпидемиологическая ситуация (резистентность); • данные анамнеза о неэффективности предыдущего (если было) лечения; • посещение детских дошкольных учреждений; • возраст менее 2 лет; • поражение лобных или сфеноидальных синусов; • осложнeнный этмоидальный синусит;
- • длительность симптомов > 30 сут.
Сочетание амоксициллина с ингибиторами β-лактамаз, во-первых, восстанавливает активность антибиотика в отношении β-лактамазапродуцирующих штаммов, изначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: стафилококков (пенициллин-резистентных), H. influenzae, M. catarrhalis, кишечных бактерий и др.
Во-вторых, добавление ингибиторов приводит к появлению активности в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citobacter), имеющих природную резистентность к аминопенициллинам.
К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят макролиды (азитромицин, кларитромицин). Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается все больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления антибактериальных препаратов и уровнем резистентности микроорганизмов.
Поэтому их применение при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов следует ограничивать случаями неэффективности антибактериальной терапии амоксициллином и макролидами, а также непереносимостью препаратов.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что, несмотря на открытие новых классов антибактериальных препаратов, амоксициллин удерживает свои позиции благодаря хорошей переносимости, высокому профилю безопасности, удобному режиму приема, возможности реализации ступенчатой терапии и невысокой стоимости.
Литература:
1. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов. Русский медицинский журнал, 2014, 9: 650-654. 2. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Антибактериальная терапия острых риносинуситов у детей. Фарматека, 2014, 11: 16-19. 3. Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е. Назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных риносинуситов у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2012, 91, 6: 117-122. 4. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Шкляр Д.В. Эффективность гипертонических растворов в лечении острых неосложненных риносинуситов у детей. Вопросы современной педиатрии 2011, 10: 5: 124-129. 5. Косяков С.Я., Атанесян А.Г., Цаголова К.С. Современные подходы в лечении острых риносинуситов: взвешенный подход к назначению антибиотиков. Consilium medicum, 2014, 3: 45-48. 6. Shahid SK. Rhinosinusitis in children (Review Article). International Scholarly Research Network, ISRN Otolaryngol 851831: 2012, 2012. 7. Baroody FM. Nasal and paranasal sinus anatomy and physiology. Clinical Allergy and Immunology, 2007, 19: 1–21. 8. Watelet B, Van Cauwenberge P. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. Allergy 1999, 54 (57): 14–25. 9. Пискунов Г.З., Пискунов С.3. Воспаление слизистой оболочки. М.: Колос, 2008: 34. 10. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006: 560. 11. Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. British Medical Journal, 2007, 334, 7589: 358–361. 12. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012, Mar: 50(1): 1-12. 13. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2004, 37: 2: 253–266. 14. Lin CY, Cheng PH, Fang SY. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2004, 113: 2: 147–151. 15. Worrall G. Acute sinusitis. Canadian Family Physician 2008, 54: 1: 82–83. 16. Лопатин А.С., Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009: 25. 17. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. СПб., 2008: 37. 18. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, 464. 19. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003, 5(2): 167–174. 20. Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007, 298: 2487–2496.
Источник: Медицинский совет, № 1, 2015
Загрузка...
