Лечение наружного отита – что делать при воспалении наружного уха

Наружный отит — воспаление наружного слухового прохода; заболеваемость выше в летние месяцы. В патогенезе большое значение принадлежит состоянию иммунной системы организма.

Различают ограниченные и диффузные наружные отиты • Острый ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования (чаще стафилококком) волосяных фолликулов и сальных желёз перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода при его микротравмах вследствие манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами (шпилькой, спичкой и др.). Чаще возникает у лиц, страдающих СД, гиповитаминозами (А, С, группы В) • Острый диффузный наружный отит — часто встречаемая форма, возникающая преимущественно при хронических гнойных средних отитах вследствие инфицирования кожи и подкожной клетчатки наружного слухового прохода различными микроорганизмами •

Хронический наружный отит — диффузный наружный отит длительностью более 6 нед • Экзематозный наружный отит часто сопровождает обычную атопическую экзему или другие первичные заболевания кожных покровов • Злокачественный (некротизирующий) отит — редкая, наиболее тяжёлая форма заболевания, характеризующаяся высокой активностью, быстрым распространением инфекционного процесса в глубину тканей, бурным ростом грануляций и секвестрацией костной ткани. Протекает либо как остеомиелит, либо как целлюлит у пожилых лиц, страдающих СД 1 типа, с инфицированием наружного слухового прохода синегнойной палочкой. Возникает в молодом возрасте у пациентов с иммунодефицитными состояниями, у детей регистрируют редко.

Этиология • Острый и хронический наружные отиты •• Травмы наружного слухового прохода •• Бактериальная инфекция (Pseudomonas aeruginosa, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки) •• Грибковая инфекция (грибы рода Candida, плесневые грибы) •• Вирусная инфекция (вирус гриппа, ВПГ) ••

Предшествующая антибиотикотерапия • Экзематозный наружный отит (связанный с первичными заболеваниями) •• Экзема •• Себорея •• Контактный дерматит •• Гиперчувствительность к препаратам, назначаемым местно • Злокачественный наружный отит — основным возбудителем считают Pseudomonas aeruginosa у больных, страдающих СД 1 типа.

Клиническая картина • Боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею. Боль усиливается при жевании, разговоре, надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины • Заложенность уха • Зуд (при грибковом поражении) • Регионарный лимфаденит • Гнилостные выделения из наружного слухового прохода • Поражение черепных нервов (VII, IX–XII пар).

Отоскопия • Фурункул наружного слухового прохода — ограниченный инфильтрат, суживающий просвет слухового прохода • Разлитой (диффузный) наружный отит •• Острая форма. Гиперемия, инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, сужение просвета слухового прохода различной степени.

В глубине его можно увидеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом •• Хроническая форма. Утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки •• Грибковое поражение (отомикоз).

Слуховой проход сужен на всём протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделе вследствие инфильтрации кожи. Барабанная перепонка доступна осмотру ••• При поражениях плесневыми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе напоминает промокательную бумагу.

Цвет отделяемого чёрно-коричневый при инфицировании грибами Aspergillus niger, желтоватый или зелёный — Aspergillus flavus, Aspergillus graneus, серо-чёрный — Aspergillus fumigatus ••• При этиологической роли дрожжеподобных грибов рода Candida отоскопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха.

Патологическое отделяемое в слуховом проходе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода. Процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.

• Специальные исследования • Микроскопия соскоба наружного слухового прохода, посев на питательные среды для идентификации вида грибка • Бактериологическое исследование — окраска по Граму и посев отделяемого наружного слухового прохода на питательные среды • Рентгенологическое исследование при злокачественном наружном отите.
• Дифференциальная диагностика • Средний отит • Паралич черепных нервов (VII, IX–XII пар) • Прорезывание зубов мудрости • Артрозоартрит нижнечелюстного сустава.
• ЛЕЧЕНИЕ чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходима госпитализация • Этиотропная терапия •• При бактериальных отитах — антибиотики в зависимости от вида возбудителя •• При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida — нистатин, леворин •• При поражении плесневыми грибами — неомицин+полимиксин В+лидокаин , амфотерицин В, амфотерицин В+метилглукамин, микогептин • Антигистаминные препараты • Анальгетики — по показаниям • Аутогемотерапия, иммуностимуляторы • Коррекция углеводного обмена (особенно при злокачественном наружном отите) • Местное лечение при ограниченном и диффузном бактериальных наружных отитах •• Тщательный туалет наружного слухового прохода 2 р/сут, промывание его тёплым р-ром борной кислоты или нитрофурала (1:5000); при зуде — закапывание в наружное ухо 1% р-ра ментола в персиковом масле, введение 2% сульфатиазоловой мази или 1–2% жёлтой ртутной мази •• Введение в наружный слуховой проход турунд с 3% спиртовым р-ром борной кислоты, на более поздних сроках — стрептоцидовой или 1% хлорамфениколовой эмульсии •• Смазывание слухового прохода 2–3% р-ром нитрата серебра или 1–2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного •• Преднизолоновая мазь, 1% эмульсия гидрокортизона по 5 капель в ухо 3 р/сут в течение 7 дней •• УВЧ-терапия, УФО, лазеротерапия гелий-неоновым лазером • Местное лечение отомикоза •• Закапывание в наружный слуховой проход 2% р-ра нитрофунгина •• Введение в наружный слуховой проход мази нистатина, леворина •• 1% крем клотримазола •• 2% спиртовой р-р флавофунгина • Лечение злокачественного наружного отита •• Закапывание р-ра специфического бактериофага против синегнойной палочки •• Закапывание 2% р-ра борной кислоты •• Гипербарическая оксигенация •• Антибиотики (карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин, цефтазидим, имепенем+циластатин и ципрофлоксацин).
• Хирургическое лечение показано только при злокачественном наружном отите — проводят удаление некротизированных тканей.
• Наблюдение • Острый наружный отит — улучшение обычно наступает в течение 48 ч после начала лечения • Хронический наружный отит •• Каждые 2–3 нед необходима повторная санация наружного слухового прохода •• Может возникнуть необходимость в замене местных препаратов • Злокачественный наружный отит •• Ежедневное наблюдение в стационарных условиях •• Проведение основных слуховых и вестибулярных тестов в начале и конце лечения.

Осложнения • Злокачественный наружный отит — возможно распространение инфекции на прилежащие костные структуры и головной мозг • Хондрит слуховой раковины при остром наружном отите.

Течение и прогноз • Острый наружный отит — быстрое улучшение в ответ на проводимое лечение • Хронический наружный отит — при повторных санациях и адекватной антибиотикотерапии в большинстве случаев хорошо поддаётся лечению • Экзематозный наружный отит — выздоровление наступает при излечении первичного заболевания кожных покровов • Злокачественный наружный отит — обычно успешно разрешается при повторных санациях и длительной парентеральной антибиотикотерапии. Относительно высокий уровень летальности, возможно, обусловлен сопутствующими заболеваниями.
Возрастные особенности — у пожилых часто возникает злокачественный наружный отит.

Профилактика • Отказ от длительного пребывания в условиях повышенной влажности или сырости • Предупреждение травматических воздействий на слуховой проход • Диагностика и лечение сопутствующих системных заболеваний.

МКБ-10 • H60 Наружный отит

Примечание. Холестеатома — плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина — образование белого цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку, покрытую многослойным плоским эпителием, которая плотно прилегает к кости и нередко врастает в неё.

Под воздействием продуктов распада и химических компонентов холестеатомы, в частности коллагеназы, происходит разрушение кости. Растущая холестеатома может вызвать обширные разрушения в височной кости, которые нередко приводят к так называемой естественной радикальной операции, а также различным внутричерепным осложнениям.

Наружный отит

Наружный отит – довольно распространенное заболевание, поражающее наружное ухо. Последнее состоит из двух составляющих: ушной раковины и наружного слухового прохода.

Существует достаточно много заболеваний наружного уха, как неинфекционные (грибковое поражение, экзема слухового прохода, серные пробки, костные разрастания слухового прохода), так и инфекционные. К ним и относится наружный отит и его клинические проявления – фурункул и обширное воспаление наружного слухового прохода, также могут встречаться герпес ушной раковины, воспаление ушного хряща и т.д.

Фурункулами наружного слухового прохода называются воспаления сальной железы и/или волосяного мешочка гнойного характера.

Наружным отитом может заболеть каждый, в группе риска находятся спортсмены, занимающиеся любыми видами водного спорта, а также те, у кого понижен иммунитет.

Основная причина наружного отита – это бактериальная флора, которая может проявиться как следствие снижения иммунитета, так и микротравм слухового прохода. Заболевание возникает и когда не соблюдается профилактика наружного отита.

Также, во время плавания, в наружный слуховой проход может попадать вода, что может привести к началу болезни. Возбудитель при попадании на увлажненную кожу уха, может привести к развитию воспаления.

Фурункулы слухового прохода возникают из-за проникновения через кожу стафилококков, чему в немалой степени могут способствовать переохлаждение, резкое снижение иммунитета или инфекционные заболевания.

Симптомы наружного отита

Специфические симптомы наружного отита:

• отек кожи слухового прохода;
• болезненные ощущения при надавливании на ушную раковину;
• боль может усиливаться также при жевании, иногда бывает зуд;
• покраснение слухового прохода;
• заложенность уха;
• незначительное повышение температуры тела.

Нужно заметить, что слух при наружном отите, обычно не нарушается. Лишь в очень редких случаях, когда очень сильный отек приводит к сужению слухового прохода, он может быть снижен.

Наружный отит бывает двух видов: ограниченный, и диффузный. Первый проявляется в виде воспаления волосяного мешочка. А второй тип — когда воспаление затрагивает весь слуховой проход. При ограниченном отите человек может даже не догадываться, что болен, т.к.

основным симптомом тут является боль, появляющаяся при разговоре или жевании.

Диффузный наружный отит бывает бактериальным, грибковым и аллергическим, и он обусловлен воспалением, которое вызывают стрептококки, эпидермальные стафилококки, синегнойная палочка, грибы кандида, аспергиллы. Стрептококки попадают в организм через микротрещины в коже, поднимается температура тела, ушная раковина становится красной. Симптомы наружного отита в этом случае: боль и зуд в ухе, возможны гнойные выделения неприятного запаха.

Диагностика наружного отита

Диагноз «наружный отит» ставит врач – отоларинголог. Самодиагностикой лучше не заниматься, т.к. можно ошибиться. Врач проводит инструментальный осмотр уха (отоскопия), может назначить исследование микрофлоры. При осмотре отмечаются покраснение и отечность слухового прохода. Если воспаление распространено на барабанную перепонку, то могут наблюдаться прозрачные выделения из уха.

Лечение наружного отита

Обычно доктор назначает установление в слуховой проход турунд из марли с антибактериальной мазью, например, с Флуцинаром или Целестодермом, согревающие компрессы.

При воспалительном процессе нужно применять и специальные ушные капли, в составе которых присутствуют антибиотики, например, ципрофлоксацин, офлоксацин и норфлоксацин.

Обязательно проводится полная диагностика наружного отита, определяется причина инфекции, который вызвал воспаление, и, исходя из этого, будет прописана лечебная мазь.

Полезна регулярная гигиена наружного слухового прохода, промывание раствором борной кислоты или Фурацилина, а при зуде – закапывание в ухо ментола в персиковом масле.

Если беспокоит фурункул слухового прохода, то для начала врач будет прижигать верхушку фурункула йодом или борным спиртом, после чего будет удален гной с помощью небольшого разреза. Самостоятельно делать прижигание не рекомендуется, есть вероятность распространения гнойного содержимого.

Болезненные симптомы наружного отита снимаются с помощью обезболивающих препаратов и тепла. Также, для повышения иммунитета, может быть прописана витаминотерапия и физиотерапия (токи УВЧ, лазеротерапия гелий-неоновым лазером). При соблюдении всех рекомендаций врача, наружный отит проходит через неделю.

В осложненных случаях лечение наружного отита проводят в больнице. Все медикаменты назначаются врачом, категорически самолечение недопустимо.

Доктора

Лекарства

Профилактика наружного отита

Диета, питание при наружном отите

Список источников

• Милешина H.A. Воспалительные заболевания наружного уха // Оториноларингология: нац. рук. Под ред. В.Т. Пальчуна.М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008.С.
• Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха.СПб.: С-Петерб. мед. изд., 2000.
• Пальчун В.Т. Оториноларингология: Руководство для врачей / В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. — М.: Медицина, 2001.- 616с.

Лечение Отита Наружного Уха

Наружный отит – это воспаление ушной раковины и/или наружного слухового прохода – трубки сообщающей ушную раковину и барабанную перепонку [1]. Это состояние еще часто называют «ухом пловца», поскольку именно частый контакт с водой делает слуховой канал более восприимчивым к инфекции [2]. 

Это достаточно распространенное заболевание, с которым в определенный период жизни сталкивается каждый десятый человек. Женщины немного больше подвержены его развитию, а чаще всего диагноз устанавливают взрослым в возрасте 45-75 лет [2]. 

Классификация 

Отит наружного уха подразделяют на следующие разновидности [1]:

• острый диффузный наружный отит – самая частая форма, особенно распространена у пловцов;
• острый локализированный наружный отит (фурункулез) – инфекция в волосяных фолликулах;
• хронический наружный отит – то же, что и острый, но с более длительным течением (>6 недель);
• экзематозный наружный отит – этот термин включает ряд дерматологических диагнозов (атопический дерматит, псориаз, системная красная волчанка), при которые может поржаться наружный слуховой проход (НСП)
• некротизирующий (злокачественный) наружный отит – инфекция, которая распространяется в более глубокие ткани, прилегающие к НCП; встречается в основном у взрослых с ослабленным иммунитетом (например, у диабетиков);
• отомикоз – поражение слухового прохода грибковой инфекцией (Candida, Aspergillus).

Острый локализированный наружный отит выглядит как обычные прыщики на коже ушной раковины или слухового канала. Однако не пытайтесь их выдавить, иначе это может привести к распространению инфекции [2]. 

Симптомы наружного отита

При наружном отите обычно поражается одно ухо [2]. К симптомам воспаления наружного уха относятся [1, 2]:

• боль в ухе;
• зуд и раздражение кожи ушной раковины и слухового прохода;
• покраснение и отек в этой области;
• ощущение распирания внутри уха;
• чешуйки и шелушение кожи в слуховом проходе и вокруг него;
• выделения из уха, которые могут быть как жидкими и водянистыми, так густыми и гнойными;
• болезненность при касании к уху или движениях нижней челюсти;
• снижение слуха;
• повышение температуры тела (изредка).

Боль в ухе может быть как легкой, так и тяжелой, и обычно усиливается в первые два дня [1]. Выраженная глубокая боль у пациентов с нарушением работы иммунной системы или сахарным диабетом свидетельствует о злокачественном наружном отите.

Появлению признаков заболевания часто предшествует активное времяпровождение на воде (плавание, серфинг или катание на байдарках) либо ушная травма (агрессивная гигиена ушей с использованием ватных палочек, инородное тело в наружном слуховом проходе) [1].

Когда симптомы не проходят более 6 недель, речь идет хроническом наружном отите, который может проявляться [2]:

• постоянным зудом в и вокруг слухового прохода;
• дискомфортом и болью в ухе, которая усиливается при его движениях, которая обычно гораздо менее выраженная, чем при остром процессе;
• жидкие водянистые выделения из уха;
• недостаток ушной серы;
• сужение слухового прохода из-за утолщения кожи, что может привести к снижению слуха. 

Причины отита наружного уха 

Чаще всего это заболевание вызывает бактериальная инфекция, хотя могут быть и другие причины: раздражение, грибковая инфекция и аллергия. Главные возбудители – синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Грибковая инфекция может развиться как результат излишнего использования ушных капель с антибиотиком и в 80%-90% вызывается грибком Aspergillus.

 Признаками этого вида инфекции служат длинные белые нитчатые части грибка (гифы), растущие с поверхности кожи, а также отек и покраснение кожи вокруг.

Возможные провоцирующие факторы

Здесь мы приведем воздействия и состояния, которые сами по себе не являются прямыми причинами наружного отита, однако способны повысить риски его развития. 

Излишняя влага 

Попадание жидкости в слуховой канал делает его более восприимчивым к развитию инфекции.  Влага создает идеальную среду для роста бактерий и – в меньшей степени – грибов.  Вода также может смывать защитный слой ушной серы и провоцировать зуд. 

Риски могут увеличивать:

• плавание – особенно в грязной воде;
• значительное потоотделение;
• длительное пребывание в среде с повышенной влажностью.

Травма уха 

Слуховой канал очень чувствительный и его можно повредить:

• излишней гигиеной; 
• использованием ватных палочек;
• длительным ношением ушных затычек (беруш) или наушников;
• использованием слухового аппарата.

Воздействие химикатов

Риск развития отита наружного уха возрастает, если Вы используете следующие средства:

• лак для волос; 
• краску для волос;
• растворители серных пробок.

Кожные заболевания

к дерматологической патологии, способной повысить риск наружного отита относят:

• себорейный дерматит;
• псориаз;
• экзему;
• акне.

 Диагностика наружного отита 

Обычно для постановки диагноза доктору достаточно узнать Ваши жалобы и осмотреть ухо с помощью специального прибора – отоскопа. Дополнительные обследования требуются только в редких случаях [1].

Например, когда назначенное лечение не подействовало или врач заподозрил грибковую инфекцию, он может взять мазок из уха, чтобы установить возбудителя и его восприимчивость к лекарствам [1, 2].

При подозрении на злокачественный наружный отит могут назначить компьютерную томографию [1].

Как лечить воспаление наружного уха

Иногда заболевание проходит самостоятельно, но при этом может длиться несколько недель. Ваш семейный доктор может назначить ушные капли, которые способны устранить симптомы в течение нескольких дней.

Существует четыре типа капель, которые используют при наружном отите: антибиотики для лечения бактериальной инфекции, кортикостероиды для уменьшения отечности, противогрибковые при грибковом поражении и капли с кислотами для устранения бактерий [2]. Лечением воспаления наружного уха обычно занимается семейный врач.

Именно он должен подобрать подходящий Вам антибиотик, если в этом есть необходимость, и направить Вас к отоларингологу в более тяжелых случаях. 

Как правильно использовать ушные капли?

Эффективность назначенного лечения может снижаться, если применять ушные капли неправильно. Здесь мы опишем последовательность закапывания препаратов:

• аккуратно удалите гнойные выделения и серу из ушной раковины, используя ватный тампон;
• нагрейте ушные капли, сжав их в ладони на несколько минут;
• лягте на бок так, чтобы пораженной ухо оказалось сверху и закапайте препарат;
• осторожно надавите и потяните за ухо примерно на 30 секунд, чтобы капли впитались и удалить весь воздух;
• оставайтесь в положении лежа в течение 3-5 минут, чтобы ушные капли не вылились из слухового прохода;
• оставьте слуховой проход открытым, чтобы он высох.

Как самостоятельно облегчить симптомы

Здесь мы опишем, как Вы можете самостоятельно уменьшить проявления болезни и предупредить развитие осложнений [2]:

• избегайте попадания воды в пораженное ухо – носите шапочку для душа и не плавайте до полного выздоровления;
• удаляйте гнойные выделения из уха, аккуратно снимая их из ушной раковины с помощью ватных шариков или тампонов. При этом не вставляйте их внутрь уха и не используйте ватные палочки;
• не вставляйте в ухо ничего, что может вызвать раздражение или аллергическую реакцию, например, слуховой аппарат, наушники или серьги;
• используйте обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен. Отипакс при наружном отите не назначают. Показанием для применения этих обезболивающих капель является воспаление среднего уха. 

Можно ли греть ухо при наружном отите?

Если заболевание вызвано появлением фурункула (острого гнойного воспаления волосяного фолликула) в слуховом проходе, то прикладывание теплого полотенца к пораженному уху может помочь ускорить выздоровление [2]. 

Таким образом, наружный отит – это нередкое заболевание, которое часто провоцирует попадание воды в ухо или травмирование его ватными палочками, а также частое ношение наушников-затычек.

Заболевание может пройти самостоятельно, но применение специальных капель, которые назначит Ваш врач, может существенно ускорить выздоровление.

Для лечения этой патологии используют различные виды антибактериальных, противогрибковых и противовоспалительных ушных капель. Во время лечения важно не мочить пораженное ухо. 

Источники 

Otipax 042 29.11.21 

Наружный отит: симптомы и лечение

Наружный отит — это воспалительное заболевание наружного уха, которое сопровождается отеком и покраснением кожи наружного слухового прохода.

Наружный отит часто называют «ухом пловца» («swimmer’s ear»), так как многократное воздействие воды способствует частому воспалению наружного слухового прохода.

СИМПТОМЫ НАРУЖНОГО ОТИТА:

• Боль в ухе, которая может варьировать от умеренной до тяжелой
• Чувство заложенности уха
• Выделение жидкости или гноя из уха
• Временное снижение или потеря слуха
• Как правило, поражается одно ухо.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НАРУЖНЫЙ ОТИТ

Повторные воздействия воды увеличивают риск возникновения наружного отита. Вода вымывает из наружного слухового прохода серу, что в свою очередь вызывает зуд. Попытки почесать уши приводят к разным микротравмам, через которые инфекция проникает в кожу слухового прохода. Вода в ухе также создает влажную среду, которая способствует размножению болезнетворных бактерий.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НАРУЖНЫЙ ОТИТ:

• Грибковые инфекции
• Аллергические заболевания
• Серные пробки
• Непосредственное раздражение слухового прохода слуховыми аппаратами или наушниками
• Воспалительные заболевания среднего уха
• Герпетическая инфекция
• Иммунодефицитные состояния
• Сахарный диабет и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Используются антибактериальные, противовоспалительные ушные капли наряду с обезболивающими препаратами. В тяжелых случаях назначаются системные антибактериальные препараты. При грибковом поражении проводится противогрибковая терапия.

КТО СТРАДАЕТ

Наружный отит является относительно распространенным заболеванием. Около 10% населения в какой-то момент жизни перенесли наружный отит.

Люди, которые страдают экземой, астмой или аллергическим ринитом, больше подвержены риску развития наружного отита.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения наружного отита редки, но некоторые из них могут быть очень серьезными.

Редким и потенциально смертельным осложнением наружного отита является распространение инфекции на подлежащую костную ткань — это заболевание известно как злокачественный наружный отит. Злокачественный наружный отит может потребовать хирургического вмешательства. Никогда не вводите ничего в уши!!!

Почти все люди «чистят» уши, не осознавая того, что это может привести к серьезным последствиям. Чаще всего используются:

• Ватные палочки, которые могут быть использованы только для ушной раковины
• Карандаши и ручки
• Шпильки и спички
• Пальцы

Кожа наружного слухового прохода чрезвычайно чувствительна и может быть легко повреждена и стать уязвимой для инфекции.

При наличии зуда в ушах и избыточном образовании серы обратитесь к ЛОР-врачу!

Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха | #10/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

В настоящее время среди врачей не существует единого мнения относительно тактики лечения острого среднего отита и других воспалительных заболеваний уха. Отчасти это связано с многообразием появившихся в последнее время новых препаратов и методов лечения. Так, если еще 50 лет назад у медиков на вооружении были лишь сульфаниламиды и пенициллины, то теперь только в России зарегистрировано около 200 антибактериальных препаратов [2]. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной патологии.

Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют примерно 50%, а у детей этот показатель приближается к 70%.

Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [5, 6].

Однако нам представляется более целесообразным разграничить 5 стадий острого воспаления среднего уха [4].

• Острый евстахиит. Эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что, по сути, и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. При отоскопии наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом — развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во II стадию.
• Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе, возникающую из-за сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются вовсе.
• Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате барабанной и других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в общем и клиническом анализах крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствует о выраженной кондуктивной тугоухости. В случае интоксикации лабиринта присоединяется нейросенсорный компонент. Отоскопически выявляется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не определяются, имеет место выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его высокой протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую осуществляется дренирование гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия воспаления.
• Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко. Общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу.
• Репаративная стадия. На этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом. При этом существует определенная опасность рубцевания барабанной полости за счет организации остатков вязкого секрета.

Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению заболевания на каждой из этих стадий.

Для стадии острого евстахиита основными по-прежнему остаются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии!) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1%-ного или 0,05%-ного раствора нафтизина.

Имеет смысл сочетать катетеризацию слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Рекомендовано использование сосудосуживающих и/или вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья слуховой трубы). Нами разработан и около двух лет успешно применяется метод паратубарных инъекций суспензии дипроспана.

Он позволяет быстро купировать воспалительные явления в области глоточного устья слуховой трубы, восстановить ее проходимость, добившись тем самым абортивного течения процесса.

Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, каковыми чаще всего являются острый и хронический назофарингит в стадии обострения, синуситы, острый ринит и другие заболевания, ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы.

В стадии острого катарального и доперфоративного воспаления проводятся те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры): паратубарные блокады, сосудосуживающие и вяжущие капли в нос и т. д.

Для снятия болевого синдрома рекомендовано применение ушных капель с выраженным местноанестезирующим действием — отипакс (феназона 4 г, лидокаина гидрохлорида 1 г, закапывается в наружный слуховой проход 2–3 раза в сутки по 4–6 капель) и др.

Хороший эффект дает микрокомпресс по Цытовичу, когда в слуховой проход вводят ватную (марлевую) турунду, смоченную смесью борного спирта и глицерина в равных частях. Отверстие слухового прохода при этом обтурируется ватой, пропитанной вазелином.

Если положительный эффект не наступает в течение 30 мин — 1 ч., то имеет смысл прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.

Из медикаментозных средств в этой стадии используются различные нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, например парацетамол. Возможно назначение системной антибактериальной терапии (этот вопрос мы постараемся осветить ниже).

На стадии постперфоративного воспаления уже не требуется столь активного симптоматического лечения. Проводимая терапия во многом аналогична той, которая применяется на предыдущих стадиях. Кроме того, появляется дополнительный путь введения лекарственных средств — транстимпанальный — с целью введения в барабанную полость антибактериальных веществ и кортикостероидов.

Нами чаще всего применяется раствор амоксициллин/ клавуланат/дексаметазон в отношении 3/1 с добавлением 1–2 капель 0,1%-ного раствора адреналина. 10 капель вышеуказанной смеси вводят через слуховой проход.

После этого проводится нагнетание с помощью надавливания на козелок или с использованием груши с оливой до появления раствора в носоглотке, что обычно хорошо ощущается пациентом.

На последней стадии острого среднего отита — стадии репарации — врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха. Кроме того, на данной стадии велика опасность хронизации процесса. В связи с этим необходимо контролировать рубцевание перфорации.

При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия: курс облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм с экспозицией 5 мин длительностью 5—7 процедур.

Хочется отметить значение восстановления функции слуховой трубы, что значительно ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в барабанной полости.

Вопрос о применении антибиотиков при остром среднем отите необходимо оговорить отдельно. На сегодняшний момент назначение антибактериальных препаратов обязательно в случаях осложненного течения отита (выраженная общая интоксикация, признаки интоксикации ушного лабиринта, начинающийся мастоидит).

Большинство отиатров рекомендуют использовать антибиотики у детей ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии.

Вопрос о целесообразности назначения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается спорным.

Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии может считаться исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к антибиотикам.

Однако провести подобное исследование не всегда возможно, кроме того, иногда требуется немедленная антибактериальная терапия.

В этой связи антибактериальная терапия острого среднего отита в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической.

Бактериологический анализ гнойного отделяемого у больных с воспалением среднего уха позволил выявить 3 наиболее часто встречающихся при данной патологии микроорганизма. Это S. pneumoniae (33,5%), H. Influenzae (32,3%; причем b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 35% случаев), M.

Catarrhalis (32,3%; b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 85% случаев). Исходя из данного бактериального спектра, ведущими препаратами для эмпирической терапии острого среднего отита в амбулаторной практике следует считать амоксициллин.

В случаях, когда больной в течение предшествующих трех месяцев получал антибиотики или есть вероятность, что инфекция вызвана b-лактамазапродуцирующими штаммами возбудителей, целесообразно использование амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин 325 мг х 3 раза в день и др.

), а также последних генераций фторхинолонов (левофлоксацин 250 мг х 1 раз в день, ломефлоксацин 400 мг х 1 раз в день и др.).

К котримоксазолу из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций во всем мире относятся чрезвычайно сдержанно. Кроме того, имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему патогенных штаммов в России.

Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.

Это относится и к горячо любимому врачами гентамицину. Особенно с учетом его ото- и нефротоксичности.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно.

Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразнее назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.

В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат — 650 мг х 3 раза в день (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 375 мг х 3 раза в день, в противном случае — левофлоксацин 0,5–1,0 х 1 раз в день.

Местное применение антибиотиков предполагает использование ушных капель с антибактериальным компонентом. Эффективность такого лечения сомнительна, особенно при неперфоративном среднем отите.

Антибиотики, входящие в состав этих капель, через неперфорированную барабанную перепонку просто не проникают.

Кроме того, следует с особенной осторожностью относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), в особенности при перфоративном среднем отите.

Эффективность лечения, как правило, оценивают, основываясь на констатации очевидного регресса симптоматики заболевания.

Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24—48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т. д.

Однако нарушения слуха и ощущение заложенности уха могут наблюдаться до 1–2-й недели после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Рассмотрим теперь проблему воспалительных заболеваний наружного уха. Данная патология значительно распространена среди населения и встречается у лиц различного возраста. В их возникновении значительную роль играет общее состояние организма. Так, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса.

Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S. aureus. Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E. coli, P. vulgaris и P. aeruginosa, а также S. aureus и редко — грибами.

Заболевание, начинающееся как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может перейти в злокачественный вариант и псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожистое воспаление и перихондрит. Дифференцировать их обычно несложно. Так, в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде «языков пламени») и могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины.

Для лечения рожи назначаются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5%-ной настойкой йода.

При перихондрите помимо антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии.

Лечение фурункула наружного слухового прохода должно быть комплексным. Как правило, приходится производить вскрытие фурункула и тщательно удалять гной и некротизированные ткани.

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь. Это оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефуроксим, цефадроксил).

Наружный диффузный отит — полиэтиологическое заболевание. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие — зуд кожи, гнилостные выделения из уха, болезненность при надавливании на козелок.

Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что барабанная перепонка становится необозримой.

Десквамированный эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом.

При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофитии, грибковой экземе, эпидермофитии, кандидозе. В случае последнего заболевания можно сочетать обработку нитрофунгином с применением мази клотримазол. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.

Для лечения бактериальных наружных отитов лечение начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей; причем по возможности выбираются препараты, воздействующие на как можно больший спектр микроорганизмов. Например, мази, содержащие мупирацин (бактробан).

Возможно использование антисептиков (3%-ный борный спирт, 2%-ная уксусная кислота, 70%-ный этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода.

В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении P.

aeruginosa: пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все антибиотики применяют в высоких дозах внутривенно.

Длительность терапии составляет 4–8 недель. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая терапия, различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелийнеоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса) — также при всех формах заболевания, исключая грибковую.

Литература:

1. Ананич И. М. Съезд оториноларингологии Белоруссии, 2-й. Минск, 1984, с. 127-149.
2. Барулин А. П.//Фармацевтический вестник, 2000.
3. Джалолетдинов Т. Ш.//Вестник оториноларингологии. 1986. №3. С. 73-74.
4. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Кунельская Н. Л. и др.//Вестник оториноларингологии. 1997. № 6. 7-11.
5. Розенфельд И. М. Руководство по оториноларингологии. М., 1960, т. 2, с 153-154.
6. Jacobsson S. et al. Ibid; 87-90.