Киста – это доброкачественное новообразование на миндалинах, которое наполнено гноем, патологическим экссудатом, сукровицей и кровью. Миндалины оказывают защиту нашему организму от вирусов, бактерий и инфекций.
Кисты на миндалинах: причины образования
Такое новообразование появляется вследствие хронического воспалительного процесса, нарушения лимфотока и обмена веществ или же хронического тонзиллита, когда происходит закупорка лакун пробками, содержащими гной.
Кисты могут возникать по следующим причинам:
Симптоматика, как правило, отсутствует, и кисты можно обнаружить только при посещении ЛОРа. Такие новообразования при обычной диспансеризации, в основном, не находятся. Жалобы могут появиться в том случае, если киста достигает 1 см:
Симптомы при кисте миндалин
Диагностику наличия кисты глоточной миндалины проводит врач-отоларинголог при помощи фарингоскопа. В том случае, если ЛОРу понадобятся дополнительные методы обследования, то пациенту назначают риноскопию, а также возможно назначение аудиометрии.
Для того, чтобы провести гистологический анализ материала, назначают взятие биоптата с поверхности нёбных миндалин – этим методом возможно определить доброкачественный или злокачественный характер новообразования.
Топ процедур в нашей клинике:
Лечение кисты миндалин
Терапия должна проводиться профильным специалистом, и может быть выполнена как консервативным методом, так и с помощью хирургической операции.
На начальных этапах заболевания проводится консервативное лечение, целью которого является улучшение микроциркуляции лимфы и выведение лишней жидкости, ускорение регенерации клеток, что приводит к рассасыванию кисты.
Также пациенту рекомендовано полоскание горла и промывание антисептическми растворами.
- При комплексной терапии проводят аккуратное снятие налета с поверхности кист, а также дренаж кисты вакуумным прибором тонзилор.
- Пациенту может быть назначено физиотерапевтическое лечение: ультрафиолет, инфракрасное излучение, проведение ингаляции с использование лекарственных трав, физиотерапевтических растворов или минеральной воды.
- Медикаменты, используемые при лечении кисты нёбной миндалины – это средства, направленные на снятие воспаления, препараты имеющие противогрибковый эффект, витаминно-минеральные комплексы и иммуномодуляторы.
В том случае, если объем кисты не позволяет провести традиционную терапию, и новообразование представляет опасность для организма пациента, ему назначается хирургическое удаление кисты на миндалине.
Как правило, анестезия используется местная, но в редких случаях применяется общая.
После проведения операции пациенту назначается промывание горла антисептиками, уход за полостью рта, исключение пищи, способной повредить горло, а также прием витаминов и минералов.
Осложнения кисты нёбных миндалин
Если вовремя не начать лечение, то киста может переродиться в злокачественную опухоль, привести к сепсису в организме, менингиту, сильному снижению иммунитета, поскольку это новообразование представляет собой очаг хронической инфекции, не говоря о том, что киста нёбной миндалины может вызвать хроническое заболевание других ЛОР-органов.
А чтобы не допустить перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную, необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за гигиеной и вовремя лечить все воспалительные заболевания у специалистов.
Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564
1
Насыров М.В. 1
Бакиева К.К. 2
1 Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина2 Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.
Ахунбаева
Вопросы диагностики и лечения хронического тонзиллита и неоплазм небных миндалин представляют собой важнейшую проблему, решение которой выходит за рамки узкой специальности и понятий о сугубо локальных патологических изменениях организма. Во всем мире генез неоплазмы миндалины на фоне хронического тонзиллита детально не изучен.
Многие научные данные косвенно отрицают взаимосвязь тонзиллита с развитием новообразований в данной зоне. Неоплазмы небных миндалин могут иметь доброкачественную или злокачественную природу. Вторая разновидность образований диагностируется реже.
В связи с тем, что ротоглотка имеет богатую лимфатическую систему, почти в половине случаев при первичном обращении пациенты со злокачественными опухолями миндалин имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Несмотря на разные факторы, обнаружение какой-либо неоплазмы в организме подлежит своевременному гистопатологическому исследованию, в случае операбельности – соответствующему хирургическому или же химиолучевому лечению. В статье изложены данные исследования больных, обратившихся с подозрением на неоплазму небных миндалин и взаимосвязь хронического тонзиллита в их патогенезе.
Выявлено, что из 51 пациента с предварительной неоплазмой в 35 % случаев выявлялся хронический тонзиллит. Исходя из этого можно прийти к выводу, что патологоанатомически и патофизиологически ткань миндалин может измениться вследствие рецидивирующих воспалительных процессов, но развитие онкопатологии маловероятно.
1. Туаева И.Б., Бадоева З.А., Габараева Л.Н., Гудцова А.П., Чехоева А.
Н., Сафарова З.Г. Современное состояние онкологической заболеваемости в республике Северная Осетия – Алания // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 4. С. 140–144.
2. Ястремский А.П., Рудзевич А.В., Колчанова В.К., Коротаева Л.П. Pедкий случай локализации гемангиомы глотки // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13. № 3–1 (71). С. 123–124. 3.
Насыров М.В., Бакиева К.К. Сосудистая опухоль тонзиллярной области // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 2. С. 7.
4. Gillison M.L. Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct epidemiologic, clinical, and molecular entity. Semin. Oncol. 2004. V. 31. № 6. P. 744–754.
5. Stone J.H. IgG4-related disease: nomenclature, clinical features, and treatment.
Semin Diagn Pathol. 2012. № 2 (4). Р. 177.
6. Gunbey E., Gunbey H.P., Dolek Y., et al. A rare cause of dysphagia in children: lymphangiomatous polyp of the palatine tonsil. J. Craniofac Surg. 2014. № 25 (4). P. 346–348.
7. Altin G., Sanli A., Erdogan B.A., Paksoy M., Aydin S., Altintoprak N. Huge internal carotid artery aneurysm presenting as tonsillar asymmetry. J. Craniofac Surg. 2012.
№ 23 (5). Р. 1565–1567.
8. Шевлюк Н.Н., Долгов В.А., Артамонова Н.Э. Морфофункциональная характеристика небных миндалин у детей по результатам тонзиллотомии // Журнал анатомии и гистопатологии. 2018. Т. 7. № 2. С. 99–102.
9. Vourexakis Z. Images in clinical medicine. Tonsillar asymmetry from a parotid tumor. N. Engl. J. Med. 2014. № 13. Р. 20.
10. Lorincz B.B., Knecht R.
Transoral robotic total laryngectomy and neck dissection: the concept of robotic combo surgery. Laryngorhinootologie. 2013 № 92 (9). Р. 585–588.
11. Карпенко А.В., Сибгатуллин Р.Р., Бойко А.А., Чуманихина Н.С., Ломтева E.Ю., Лаврова М.В., Костова М.Г., Николаева О.М. Хирургический подход к лечению местно-распространенного рака ротоглотки // Опухоли головы и шеи. 2018. Т. 8. № 3. С. 37–45.
Тонзиллярная патология и гетерогенные неоплазмы на сегодняшний день в пике актуальности, что составляет 12 % среди заболеваний ЛОР-органов [1, 2]. Чаще этиология появления гетерогенных новообразований небных миндалин остается невыясненной.
Но предрасполагающим фактором могут быть различные причины, такие как рецидивирующие вирусно-бактериальные заболевания по типу вируса папилломы человека (HPV), экологические факторы, также предраковые состояния (эритро-лейкоплакия).
Вдобавок имеется другая патогенетическая теория, которая свидетельствует о том, что хронический воспалительный процесс в лимфоидных скоплениях и связанная с ней обструкция сосудов вызывают перегрузку слизистой оболочки, а затем гиперплазию ткани миндалин и зарождение неоплазм [1, 3]. Однако эта теория маловероятна, поскольку хронический тонзиллит встречается гораздо чаще, чем разновидные неоплазмы небных миндалин, а также потому, что у большинства пациентов, подвергнутых опухоли, нет в анамнезе рецидивирующего тонзиллита [3, c. 2]. По частоте встречаемости той или иной формы неоплазм в регионе тонзиллярной ниши, больше приходится на доброкачественные опухоли. Последние не склонны к метастазированию и злокачественному росту, ограничиваются пределами небной миндалины, могут вызвать определенные симптомы в случае его увеличения в размерах. Среди них выделяют аденому, липому, нейрофиброму, папиллому, тератому, ангиомы, плазмоцитому и кисты [3, 4].
Злокачественные формы неоплазм тонзиллярной области встречаются довольно редко. Во многих случаях выявляется плоскоклеточный неороговевающий или ороговевающий рак и его разновидности с инфильтративно-язвенным ростом [5, c. 170].
Метастазами раньше всего поражаются регионарные лимфатические узлы. В зависимости от гистологического строения выделяют разнородные формы рака миндалин: лимфосаркома, эпителиома, лимфоэпителиома, ретикулосаркома, саркома [5, 6].
В процессе своего появления чрезмерный рост тканей опухоли может спровоцировать нарушение глотания, дыхания за счет компрессии окружающих органов, может прорастать в полость гортани и полость носа, также в любой может привести к озлокачествлению и метастазированию [6, c. 347].
Поэтому неоплазму миндалин важнее всего своевременно диагностировать и иссекать до поражения окружающих органов. Кисты, фибромы и нейрогенные опухоли иссекаются одним блоком с основания, через который вылущивается неоплазма вместе с капсулой. Кисты на миндалинах бывают ретенционные и дермоидные.
Ретенционные кисты имеют тонкие гладкие оболочки, которые могут легко повреждаться и вскрываться с излитием кистозного содержимого наружу, большинство из них имеют круглую, овальную форму, легко смещаются в сторону.
Дермоидные кисты, более плотные по консистенции, бывают преимущественно врожденными [7, 8].
При тератомах миндалин изначально перевязывается основание образования, а затем оно иссекается. Кандиломы удаляются конхотомом, раневая поверхность прижигается гальванокаустикой. При папилломе небной миндалины (рис. 1) применяется криодеструкция или расширенная тонзиллэктомия.
В случае наличия ангиоваскулярной опухоли выполняется склерозирование, диатермокоагуляция или тонзиллэктомия. Обширное разрастание опухоли является показанием к выполнению оперативного вмешательства через боковую фаринготомию, мандибулотомию при переходе к языку и другие хирургические доступы и способы.
Успешность лечения зависит от ранней диагностики новообразований, поэтому с целью их профилактики необходимо ежегодно проходить плановые обследования [9, c. 16].
Преимуществом для постановки диагноза тех или иных форм неоплазм является то, что их визуализация не вызывает затруднений, обнаруживается сразу же при фарингоскопии.
Главным образом, для диагностической тактики везде принято взять морфологического образца кусочек подозреваемой ткани с целью патогистологической верификации, также выполнение сонографических и радиологических исследований данной области (КТ, МРТ) и др.
Способ лечения зависит от гистологической формы неоплазм, генерализации и обширности [9–11].
Цель исследования: изучить патогенез неоплазм лимфоидной ткани при различных формах хронического тонзиллита на основании комплексных клинических, лабораторно-гистологических исследований.
Материалы и методы исследования
В исследование включены пациенты (51 чел.), поступившие в отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи НГ МЗ КР в период с 2014 по 2019 г.
с подозрением на неоплазму небных миндалин с различных регионов КР. Распределение по полу почти в равных соотношениях. Возраст пациентов варьировался от 14 до 80 лет (средний возраст = 36,63 года).
В большинстве случаев пациенты были в возрасте 25–40 лет.
Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке через поликлинику Национального госпиталя. Диагностика неоплазм небных миндалин осуществлялась оториноларингологом или онкологом.
При сборе анамнеза пациентов обращали внимание на предрасполагающие факторы (наследственность, вредные привычки, профессия), стандартные данные за хронический тонзиллит (ревмотесты, ЭхоКГ, мазок из зева), также специфические жалобы, клинические анализы.
При обследовании большая часть неоплазм были односторонними и чаще возникали из верхнего полюса. Поверхность образований визуализировалась гладкой, бугристой, овальной, круглой, в виде лепестка с узким удлиненным стеблем, багрово-красного, серо-грязного, бледно-розового цвета и др.
Всем пациентам для диагностики проводились морфологический анализ образца ткани опухоли, забор которого осуществляется с помощью биопсии. Продолжительность болезни варьировалась от нескольких месяцев до несколько лет – минимум два месяца, максимальная продолжительность была 3 года.
Удивительно отметить, что нет определенных отношений между размером опухоли и продолжительностью болезни, также хронического тонзиллита с частотой эпизодами рецидива.
Количественные данные неоплазм
| № п/п | Форма неоплазмы | Количество пациентов | В процентах |
| 1 | Гемангиома | 5 | 9,8 % |
| 2 | Лимфангиома | 2 | 3,9 % |
| 3 | Гетерогенные кисты, полипы | 12 | 23,5 % |
| 4 | Липома | 1 | 1,9 % |
| 5 | Папиллома | 9 | 17,6 % |
| 6 | Гиперплазия лимфоидной ткани | 17 | 33,3 % |
| 7 | Плоскоклеточный неороговевающий канцер | 4 | 7,8 % |
| 8 | Лимфома | 1 | 1,9 % |
| ИТОГО | 51 | 100 % |
Диагностическими находками, определяющими принятие решения о методе и объеме лечения, были следующие: размер первичной опухоли, распространение на тонзиллярную нишу, спаянность с дужками миндалин, поражение мягкого неба, распространение опухоли через среднюю линию и на контралатеральный сосудисто-нервный пучок, поражение языка и его протяженность, инвазия надгортанника и преднадгортанниковой клетчатки, инвазия парафарингеального пространства, распространение на подвисочную, крылонебную ямку, инвазия превертебральных мышц, регионарные и отдаленные метастазы и их распространенность.
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам проводилось хирургическое вмешательство в орофарингеальной области, выбор оперативного вмешательства был направлен на радикальное удаление опухоли. Преимущественно операция осуществлялась посредством внутриглоточного доступа, в основном применялась местная анестезия.
В 49,5 % случаев проводилась традиционная тонзиллэктомия (рис.
2) на соответствующей стороне поражения, а также расширенная тонзиллэктомия (44,5 %) и тонзиллэктомия (6 %) с предварительной перевязкой наружных сонных артерий соответствующей стороны и формированием временной бесканюльной трахеостомы.
Интраоперационно были казуистические случаи, такие как повреждение и вскрытие содержимого кистозных образований наружу с излитием, аномально поверхностно расположенные сосуды и др.
Из 51 пациента с предварительным диагнозом новообразование миндалин лица женского пола составили 27 (52,9 %), мужского пола – 24 (47,05 %).
Наиболее распространенными симптомами были чувство инородного тела в горле (55,5 %), в то время как на боль в горле предъявляли жалобы в 20 % случаев, а в 10,5 % случаев имели дисфагию и 10 % – бессимптомно.
Опухоли были обнаружены случайно, при посещении других специалистов по поводу иного заболевания. В 70 % случаев неоплазма исходила из верхнего полюса миндалины.
В двух случаях размер неоплазмы был гигантский, что причиняло дискомфорт при акте глотания и дыхании, а остальные были разнокалиберных размеров без препятствия к физиологическим процессам. У двух пациентов были в анамнезе неоднократные эпизоды геморрагии малой интенсивности, в конечном итоге была подтверждена гемангиома.
После хирургического удаления масс наряду с миндалиной рецидивов не было в наблюдении от 6 месяцев до 2–5 лет исключительно злокачественных форм. Хирургическое лечение по поводу рецидивов плоскоклеточного рака миндалин было выполнено двум пациентам после неэффективного курса химиолучевого лечения через 6 месяцев в Национальном центре онкологии.
При патогистологическом исследовании 13,7 % были подтверждены сосудистые опухоли – лимф- и гемангиомы, 17,6 % были папилломы (рис. 1), 23,5 % были доброкачественными полипами и кисты (дермоидные и ретенционные), 19,5 % были реактивная гиперплазия на фоне хронического тонзиллита и 33,3 % лимфома и плоскоклеточный канцер миндалины (представлены в таблице).
В настоящем исследовании редкость доброкачественных новообразований тонзиллярной области наблюдалась в течение 5 лет. Представленные жалобы были очень похожи на те, которые описаны многими авторами, разница в том, что ни одна из наших нозологий не вызывала тризм жевательной мускулатуры.
В данном исследовании в двух случаях из 51 неоплазма была твердой консистенции, слизистая изъязвленная.
В свою очередь, из 51 пациента только у 19 были в анамнезе частые ангины в детстве, из метатонзиллярных осложнений у одного пациента был паратонзиллярный абсцесс, местные признаки хронического тонзиллита (признаки Зака, Гизе, Преображенского) были слабовыраженными.
Рис. 1. Папиллома небной миндалины справа
Рис. 2. Миндалина после удаления
При исследовании хронического тонзиллита, как фактора возникновения неоплазм, значительной специфической взаимосвязи не выявлено. При сборе анамнеза, анализе клинико-лабораторных данных и локального статуса были выявлены косвенные критерии хронического тонзиллита.
Исходя из вышеизложенного и по общеизвестным научным данным при хроническом тонзиллите происходят патоморфологические, патофизиологические нарушения за счет блока микроциркуляции: склерозирование, утолщение эпителиального слоя или, наоборот, истончение или отсутствие его на отдельных участках, слущивание, лейкоцитарная инфильтрация, а иногда замена покровного эпителия рубцовой тканью, за счет чего граница его с подлежащей лимфоидной тканью становится неразличимой (рис. 3).
Рис. 3. Микрофото строения небной миндалины. Многослойный плоский эпителий местами истончен, инфильтрирован лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками
Все вышеперечисленные явления вызывают больше морфологические изменения, что отражается анатомическими изменениями ткани лимфоидных скоплений, вызывая ятрогенные сомнения. В связи с чем чаще при гистологической экспертизе подтверждается гиперплазия ткани миндалин, свойственная для тонзиллита, чем атипичные онкологические клетки.
В нашей практике внешне изменённые миндалины при первичном осмотре служили подозрением на неоплазму, вследствие чего из 51 пациента у 17 выявили неоплазму, и в 17 случаях выявлена гиперплазия лимфоидной ткани с хроническим воспалением ткани.
Как основной метод лечения неоплазм небных миндалин применялось хирургическое удаление. В нашем исследовании проводилось удаление миндалин по общеизвестной методике, описанной в руководствах Я.С. Темкиным и А.А.
Горлиновой, данный способ тонзиллэктомии явился адекватной альтернативной методикой, так как характеризуется приемлемыми функциональными результатами.
Хотя существуют многогранные способы тонзиллэктомии с помощью современных аппаратур (лазерная, холодноплазменная коблация), однако традиционные методы также представляются перспективными.
Заключение
Таким образом, неоплазмы в тонзиллярной зоне довольно редко встречаемая нозология. И в практике, и в исследовательских источниках сообщается об ограниченном числе случаев.
Вследствие чего в науке нет достаточно аргументирующих доказательств клинических и гистопатологических сведений о новообразованиях и их патогенетической взаимосвязи с хроническим тонзиллитом.
Но тем не менее любая аномальная анатомическая структура в регионе ЛОР-органов должна вызвать ятрогенную онкологическую настороженность со стороны врача-оториноларинголога, чтобы вовремя диагностировать и лечить.
Библиографическая ссылка
Насыров М.В., Бакиева К.К. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В ГЕНЕЗЕ НЕОПЛАЗМ НЕБНЫХ МИНДАЛИН // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 10-2. – С. 296-300;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12910 (дата обращения: 19.07.2022). 
Медицинский центр Prima Medica
Из доброкачественных опухолей наиболее распространены папилломы. Они часто локализуются на небных дужках, миндалинах, слизистой оболочке мягкого неба и редко — на задней стенке глотки. Папилломы глотки — это единичные образования, диаметр которых редко превышает 1 см.
Папиллому среди доброкачественных опухолей глотки встречают довольно часто. Плоскоклеточные папилломы небных дужек, миндалин, язычка и свободного края мягкого неба, как правило, единичны.
Папиллома глотки — образование с сероватым оттенком, неровными краями и зернистой поверхностью, подвижное, поскольку чаще всего оно имеет тонкое основание (ножку). Слизистая оболочка вокруг папилломы не изменена.
Окончательный диагноз устанавливают, основываясь на результатах гистологического исследования.
Частая опухоль — гемангиома ротоглотки.
Она имеет много разновидностей, но в среднем отделе глотки преобладают кавернозные диффузные и глубокие капиллярные гемангиомы. Значительно реже можно встретить ветвистые венозные или артериальные сосудистые опухоли.
Гемангиому ротоглотки в среднем отделе глотки встречают несколько реже, чем папиллому.
Глубокая капиллярная гемангиома покрыта неизмененной слизистой оболочкой, контуры ее нечеткие.
По внешнему виду опухоль трудно отличить от невриномы и других новообразований, локализующихся в толще тканей. Кавернозная и венозная гемангиомы чаще всего расположены поверхностно. Они синюшные, поверхность этих опухолей бугристая, консистенция мягкая.
Инкапсулированные кавернозные гемангиомы имеют четкие границы. Ветвистая артериальная гемангиома, как правило, пульсирует, и эта пульсация заметна при фарингоскопии. Поверхность опухоли может быть бугристой. Артериальную гемангиому необходимо дифференцировать в первую очередь от аневризмы (с помощью ангиографии).
Границы гемангиомы определить трудно. Это связано с тем, что опухоль распространяется не только по поверхности, но и в глубь тканей, нередко достигая сосудисто-нервного пучка шеи, заполняя зачелюстную область или возникая в виде припухлости, чаще кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Смешанную опухоль ротоглотки обнаруживают в среднем отделе глотки так же часто, как и гемангиому. Развивается она из малых слюнных желез. По частоте возникновения это новообразование уступает лишь папилломе. В связи с большим полиморфизмом ее принято называть смешанной опухолью или полиморфной аденомой.
В ротоглотке смешанная опухоль может локализоваться в толще мягкого неба, на боковой и, реже, на задней стенке среднего отдела глотки.
Поскольку опухоль возникает и развивается в глубине тканей, на поверхности стенок глотки она выглядит как хорошо очерченная припухлость плотной консистенции, безболезненная при пальпации, с неровной поверхностью. Слизистая оболочка над опухолью не изменена.
По внешнему виду отличить смешанную опухоль от других новообразований данной локализации (невринома, нейрофиброма, аденома) не представляется возможным. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования.
Такие опухоли, как липома, лимфангиома и др., в среднем отделе глотки встречаются редко. Из этих опухолей лишь остеому можно диагностировать без гистологического исследования. Она рентгеноконтрастна, однако окончательный диагноз все же устанавливают на основании результатов гистологического исследования, позволяющего определить морфологическую структуру опухолевого очага.
Признаки опухоли ротоглотки
У большинства больных с новообразованиями ротоглотки первыми признаками заболевания служат ощущение инородного тела в глотке, першение или другие парестезии. Нередко больные жалуются на сухость в глотке, а иногда и на несильную боль по утрам при глотании слюны («пустой глоток»).
Такие новообразования, как папилломы, фибромы, кисты, локализующиеся на небных дужках или миндалинах, годами могут не вызывать никаких симптомов; лишь когда опухоль достигает больших размеров (1,5-2 см в диаметре), возникает ощущение инородного тела в глотке.
Дисфагия более характерна для опухолей мягкого неба. Нарушение герметичности носоглотки во время глотка приводит к расстройству акта глотания, попаданию жидкой пищи в нос. Такие больные иногда Гнусавят.
Ощущение инородного тела в глотке и другие парестезии очень рано появляются при новообразованиях корня языка и валлекул. Эти опухоли могут вызвать затруднения при глотании, в том числе поперхивание при приеме жидкой пищи.
Болевые ощущения для доброкачественных новообразований ротоглотки не характерны. Боли при глотании или независимо от глотания могут возникать при невриномах, нейрофибромах и очень редко — при изъязвившихся сосудистых опухолях.
Кровотечения и примесь крови в мокроте и слюне характерны лишь для гемангиом, а также для изъязвившихся распадающихся злокачественных опухолей.
Диагностика доброкачественных опухолей ротоглотки
Инструментальные исследования
Основной метод исследования глотки — фарингоскопия. Она позволяет определить локализацию опухолевого очага, внешний вид новообразования, подвижность отдельных фрагментов глотки.
Как вспомогательные методы исследования при гемангиомах можно использовать ангиографию, радионуклидное исследование и КТ.
Наиболее информативна ангиография, позволяющая определить сосуды, из которых опухоль получает кровь. В капиллярной фазе ангиографии четко видны контуры капиллярных гемангиом.
Кавернозные и венозные гемангиомы лучше видны в венозной, а ветвистые артериальные гемангиомы — в артериальной фазе ангиографии. Диагноз гемангиомы, как правило, устанавливают без гистологического исследования, поскольку биопсия может вызвать интенсивное кровотечение.
Гистологическую структуру опухоли узнают чаще всего после хирургического вмешательства.
Злокачественные опухоли ротоглотки
Симптомы злокачественной опухоли ротоглотки
Злокачественные опухоли среднего отдела глотки растут быстро. Они некоторое время, как правило несколько недель, значительно реже — месяцев, могут оставаться незамеченными. Первые симптомы злокачественных опухолей зависят от их первичной локализации. В дальнейшем по мере роста опухоли количество симптомов быстро увеличивается.
Один из ранних признаков опухоли — ощущение инородного тела в глотке. Вскоре к нему присоединяются боли в глотке, которые, как и ощущение инородного тела, строго локализованы.
Эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению и распаду, вследствие чего у больного возникает неприятный запах изо рта и появляется примесь крови в слюне и мокроте.
При распространении опухолевого процесса на мягкое небо нарушается его подвижность, развивается гнусавость; жидкая пища может попадать в нос. Поскольку довольно рано возникают расстройства глотания и нарушается прохождение пищи, больные рано начинают худеть.
Кроме местных симптомов, вследствие интоксикации и сопутствующего опухоли воспаления развиваются и общие симптомы, такие, как недомогание, слабость, головная боль. При поражении боковой стенки глотки опухоль довольно быстро проникает в глубь тканей по направлению к сосудисто-нервному пучку шеи, в связи с чем возникает опасность профузного кровотечения.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки преобладают новообразования эпителиального происхождения. Эпителиальные экзофитно растущие опухоли имеют широкое основание, поверхность их бугристая, местами с очагами распада; цвет розовый с сероватым оттенком. Вокруг опухоли — воспалительный инфильтрат. Опухоль легко кровоточит при прикосновении к ней.
Опухолевая язва довольно часто локализуется на небной миндалине. Пораженная миндалина увеличена по сравнению со здоровой. Глубокую язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно-серым налетом, окружает воспалительный инфильтрат.
Диагностика злокачественной опухоли ротоглотки
Лабораторные исследования
Цитологическое исследование мазков-отпечатков или перепечатков. Окончательный диагноз опухоли с определением ее вида устанавливают, изучив ее гистологическую структуру.
Инструментальные исследования
Биопсия — иссечение кусочка тканей для гистологического исследования — один из важных методов диагностики в онкологии.
Общеизвестно, что кусочек ткани нужно взять на границе опухолевого процесса, но определить эту границу не всегда удается, особенно при опухолях ЛОР-органов.
Новообразования небных, глоточной и язычной миндалин, особенно соединительнотканные, возникают в глубине ткани миндалины. Миндалина увеличивается. Увеличение миндалины должно насторожить и требует целенаправленного исследования, в том числе биопсии.
В случае асимметрии небных миндалин, при подозрении на опухолевый процесс, если нет противопоказаний, необходимо как биопсию произвести одностороннюю тонзиллэктомию или тонзиллотомию.
Иногда такая тонзиллэктомия может оказаться радикальным хирургическим вмешательством по отношению к опухоли.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей ротоглотки
Изъязвившуюся опухоль миндалины нужно дифференцировать от язвенно-пленчатой ангины Симановского — Венсана, сифилиса и болезни Вегенера. С этой целью необходимо исследовать мазки, взятые с краев язвы, и выполнить реакцию Вассермана.
Лечение опухолей ротоглотки
Основной метод лечения больных с доброкачественными опухолями среднего отдела глотки — хирургический. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности, гистологической структуры и локализации опухоли. Ограниченные новообразования, такие, как папиллома небных дужек, можно удалить в поликлинике с помощью петли, ножниц или щипцов.
Исходное место опухоли после ее удаления обрабатывают гальванокаутером или лучом лазера. Аналогичным образом можно удалить фиброму на ножке, небольшую, поверхностно расположенную кисту миндалины или небной дужки.
Небольшую смешанную опухоль мягкого неба можно удалить через рот под местным обезболиванием. Чаще при удалении опухолей ротоглотки применяют наркоз, используя в качестве доступа подподъязычную фаринготомию, которую нередко дополняют боковой. Широкий наружный доступ позволяет полностью удалить опухоль и обеспечить хороший гемостаз.
Наружный доступ требуется также при удалении сосудистых опухолей глотки. Перед удалением гемангиом предварительно перевязывают наружную сонную артерию или проводят эмболизацию приводящих сосудов.
Вмешательство по поводу этих опухолей всегда сопряжено с опасностью возникновения сильного интраоперационного кровотечения, для остановки которого может потребоваться перевязка не только наружной, но и внутренней или общей сонной артерии.
Учитывая возможность интраоперационных кровотечений и тяжесть последствий перевязки внутренней или общей сонной артерии, у больных с парафарингеальными хемодектомами и гемангиомами за 2-3 нед до хирургического вмешательства проводят «тренировку» внутримозговых анастомозов.
Она заключается в пережатии пальцем общей сонной артерии на стороне локализации опухоли 2-3 раза в день по 1-2 мин. Постепенно продолжительность пережатия увеличивают до 25-30 мин.
В начале «тренировки» и затем, когда увеличивают продолжительность пережатия общей сонной артерии, больной ощущает головокружение. Это ощущение и служит критерием, по которому определяют продолжительность пережатия артерии, а также длительность курса «тренировки».
Если пережатие артерии в течение 30 мин не вызывает ощущения головокружения, то после повторного пережатия еще в течение 3-4 дней можно приступить к операции.
Криовоздействие как самостоятельный метод лечения больных с доброкачественными опухолями показано в основном при поверхностных (расположенных под слизистой оболочкой) диффузных гемангиомах. Его можно применять при лечении глубоких гемангиом в комбинации с хирургическим вмешательством.
Основные методы лечения при злокачественных опухолях ротоглотки, как и при новообразованиях других локализаций, хирургический и лучевой. Эффективность хирургического лечения выше, чем эффективность облучения и комбинированного лечения, на первом этапе которого проводят облучение.
Через рот можно удалить лишь ограниченные новообразования, не выходящие за пределы одного из фрагментов данной области (мягкое небо, небно-язычная дужка, небная миндалина).
Во всех других случаях показаны наружные доступы — чресподъязычная или подподъязычная фаринготомия в комбинации с боковой; иногда для получения более широкого доступа к корню языка, в дополнение к фаринготомии, производят резекцию нижней челюсти.
Операции по поводу злокачественных опухолей выполняют под наркозом, предварительно перевязывая наружную сонную артерию и производя трахеотомию. Трахеотомию производят под местным обезболиванием, а последующие этапы вмешательства — под интратрахеальным наркозом (интубация через трахеостому).
При поражении небной миндалины опухолью, не выходящей за ее пределы, ограничиваются удалением миндалины, небных дужек, паратонзиллярной клетчатки и части корня языка, прилегающей к нижнему полюсу миндалины. Запас непораженных тканей вокруг опухолевого очага не должен быть меньше 1 см. Этого правила придерживаются также при удалении распространенных опухолей с помощью наружного доступа.
Лучевое лечение больных с новообразованиями глотки следует проводить по строгим показаниям. Данное лечебное воздействие можно применять только при злокачественных опухолях.
Как самостоятельный метод лечения облучение можно рекомендовать лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано или больной отказывается от операции.
Комбинированное лечение, первым этапом которого служит операция, мы рекомендуем больным с опухолевым процессом III стадии. В остальных случаях можно ограничиться только операцией.
При опухолях, занимающих средний и нижний отделы глотки, распространяющихся на гортань, производят циркулярную резекцию глотки с удалением гортани. После такого обширного вмешательства формируют оростому, трахеостому и эзофагостому. Через 2-3 мес выполняют пластику боковых и передней стенок глотки, восстанавливая тем самым путь проведения пищи.
Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения составляет 65+10,9%, после комбинированного лечения (операция + облучение) — 64,7±11,9%, после лучевой терапии — 23+4,2% [Насыров В.А., 1982].
Гистологический анализ состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите
Журнал «Медицинский совет» №20, 2019г.
DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71
В.Т. Пальчун, А.В. Гуров, ORCID: 0000-0001-9811-8397, e-mail: alex9999@inbox.ru, Т.К. Дубовая, ORCID: 0000-0001-7936-180X, А.Г. Ермолаев, ORCID: 0000-0003-2642-5173, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Статья посвящена проблеме хронического тонзиллита. Целью исследования являлась оценка изменений морфофункционального состояния небных миндалин в условиях хронического воспаления. В исследовании представлены сравнительные данные иммуногистохимического исследования небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии. Использовалась клиническая классификация хронического тонзиллита, разработанная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном. В соответствии с этой классификацией описывались гистологические изменения в небных миндалинах при хроническом тонзиллите токсико-аллергической формы II. Контрольную группу составила ткань небных миндалин от пациентов без хронического тонзиллита. Анализ проводился с использованием маркеров апоптоза, антиапоптоза, клеточной пролиферации, а также различных типов лимфоцитов. Описаны методика работы с тканью миндалин, морфофункциональное состояние в каждой исследуемой группе, проведено сравнение исследуемых показателей в двух группах, отражена динамика изменений в небных миндалинах при хроническом тонзиллите. Увеличение показателей апоптотической и антиапоптотической активности в сочетании со снижением показателей клеточной пролиферации, увеличением количества Т-хелперов и В-лимфоцитов говорит о значительном снижении функциональной активности небных миндалин в условиях хронического воспаления. Эти изменения соотнесены с клинической картиной для выработки наиболее оптимальной тактики лечения.
Для цитирования:
Пальчун В.Т., Гуров А.В., Дубовая Т.К., Ермолаев А.Г., Гистологический анализ состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите. Медицинский Совет. 2019;(20):68-71. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Influence of vitamin D deficiency on progression of inflammation and reparative healing in patients with orofacial region diseases
Vladimir T. Pal’chun, Aleksandr V. Gurov, ORCID: 0000-0001-9811-8397, e-mail: alex9999@inbox.ru, Tatyana K. Dubovaya, ORCID: 0000-0001-7936-180X, Vladimir G. Ermolaev, ORCID: 0000-0003-2642-5173, Pirogov Russian National Research Medical University
The article is devoted to the problem of chronic tonsillitis. The aim of the study was to assess changes in the morphofunctional state of the palatine tonsils in chronic inflammation. The study presents comparative data of immunohistochemical examination of the tonsils in normal and chronic tonsillar pathology. The authors used the clinical classification of chronic tonsillitis developed by B.S. Preobrazhensky and V.T. Pal’chun. Histological changes in the palatine tonsils of patients with toxic-allergic form 2 chronic tonsillitis were described in accordance with this classification. The control group represented palatine tonsils tissue taken from patients without chronic tonsillitis. The examination was carried out using markers of apoptosis, antiapoptosis, cell proliferation, as well as various types of lymphocytes. The authors describe a tonsil tissue handling technique, morphological and functional state in each study group, compared the studied parameters in two groups, reflected the dynamics of changes in the palatine tonsils with chronic tonsillitis. Increased apoptotic and anti-apoptotic activity combined with decreased cell proliferation, increased number of T-helpers and B-lymphocytes gives evidence of significantly decreased functional activity of the palatine tonsils in chronic inflammation. These changes are correlated with the clinical picture to develop the most optimal management of the disease.
For citation:
Pal’chun V.T., Gurov A.V., Dubovaya T.K., Ermolaev A.G. Histological examination of the palatine tonsils in chronic tonsillitis. Medical Council. 2019;(20):68-71. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-20-68-71
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Введение
Высокая частота обращений к врачам амбулаторного звена сохраняется на протяжении многих лет, в т. ч. к врачам-оториноларингологам, при этом значительная часть из обращений является повторной. В свою очередь, среди лор-патологии существенную долю занимает патология глотки в целом и небных миндалин в частности. Большой процент повторных обращений вызван хронической тонзиллярной патологией.
Хронический тонзиллит (ХТ) представляет собой хорошо изученную нозологию с выработанными критериями диагностики и алгоритмами лечения. В то же время некоторые вопросы классификации тонзиллярной патологии и подходов к лечению остаются дискуссионными.
В данном исследовании мы использовали классификацию ХТ, разработанную Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном [1]. Согласно этой классификации выделяют простую форму заболевания, для которой характерны только местные проявления заболевания и рекомендуется консервативная терапия.
При токсико-аллергической форме I степени (ТАФ I) с более выраженной патологией, помимо местных признаков, характерных для простой формы, присутствуют общие токсико-аллергические проявления.
При данной форме также рекомендуется консервативная терапия, а при отсутствии эффекта — хирургическое лечение.
Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II) характеризуется еще более выраженными симптомами по сравнению с ТАФ I и наличием сопряженных заболеваний (имеющих общую этиологическую основу с β-гемолитическим стрептококком группы А). При данной форме ХТ рекомендовано хирургическое лечение.
Учитывая, что ХТ является очаговой инфекцией, большое значение имеет своевременная диагностика формы заболевания и выбор тактики лечения, что способствует не только повышению качества жизни пациента, но и предупреждению развития метатонзиллярной патологии, а также снижению экономических затрат на лечение, связанных с повторными обращениями к врачу и уменьшением количества дней нетрудоспособности [2].
Существует большое количество способов консервативной терапии ХТ, но наиболее дискуссионным является вопрос необходимости хирургического лечения, а именно того момента, когда стоит уже отказаться от консервативной терапии и выполнить тонзиллэктомию.
Для ответа на данный вопрос необходимо углубленное исследование состояния небных миндалин. В связи с этим целью нашей работы является проведение морфофункционального исследования состояния небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии.
В доступной нам литературе имеется большое количество описаний гистологического строения небных миндалин и динамики развития патологических изменений при ХТ. Однако в подавляющем большинстве случаев используются стандартные гистологические методы, дающие лишь общее представление о строении небных миндалин в норме и при хронической тонзиллярной патологии [3, 4].
В настоящее время в гистологических и патолого-анатомических исследованиях используются более информативные методы, в частности иммуногистохимические (ИГХ).
В литературе есть данные о применении этих методов при изучении ХТ, и при их получении были использованы одновременно в одном исследовании не более 2-3 маркеров, что не позволяло получить полноценное представление о состоянии объекта исследования [5, 6].
В настоящей работе для оценки морфофункционального состояния небных миндалин было сформировано две исследуемые группы пациентов и, соответственно, получено два блока биоматериала (образцов ткани миндалин) от этих пациентов.
Первую группу, контрольную, составили пациенты, не имеющие клинических признаков ХТ с отрицательным результатом микробиологического исследования в отношении Streptococcus pyogenes.
Забор материала для исследования был произведен при проведении тонзиллотомии у пациентов с папилломами небных миндалин (n = 3) и тонзиллэктомии при увулопалатофарингопластике (n = 2).
Общее количество в данной группе составило 5 человек (из них двое мужчин и три женщины) в возрастном диапазоне от 27 до 46 лет, средний возраст 37,4 года.
Во вторую группу, экспериментальную, вошли пациенты с клинически диагностированным и лабораторно подтвержденным диагнозом «ХТ ТАФ II».
Образцы ткани для исследования были получены при проведении плановых и экстренных тонзиллэктомий.
Общее количество пациентов, включенных в данную группу, составило 42 человека (из них 24 мужчины и 18 женщин) в возрастном диапазоне от 18 до 58 лет, средний возраст 35,57 года.
Критериями включения в обе группы исследования, помимо описанных выше, явилось отсутствие у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний, которые прямо или косвенно могли повлиять на результаты исследования (сахарный диабет, ангиопатии, иммунокомпетентные состояния, эндокринные заболевания, онкологические заболевания, туберкулез, гепатиты, ВИЧ).
Образцы ткани небных миндалин, получаемые непосредственно при их удалении, в условиях операционной помещались в 10%-ный раствор нейтрального забуференного формалина для фиксации.
Лабораторный этап исследования. Фиксация материала в растворе формалина в течение 3-5 дней –> дегидратация в растворах спиртов восходящей концентрации –> просветление в ксилоле –> заливка в парафине –> изготовление парафиновых блоков с последующим изготовлением срезов толщиной 3–4 мкм. Срезы помещали на стекла, покрытые адгезивным составом.
Следующим этапом работы было депарафинирование срезов (стекла помещали в термостат при температуре 60 °С на 30 минут, затем двукратно обрабатывали ксилолом по 3 минуты, далее двукратно по 3 минуты выдерживали в 100%-ном растворе спирта, после этого двукратно по 3 минуты помещали в 95%-ный раствор спирта и аккуратно промывали проточной водой). Влажные стекла окрашивали соответствующими ИГХ-красителями. Для анализа полученных срезов использовался светооптический микроскоп. Для количественной и полуколичественной оценки реакций на маркеры использовались соответствующие методы морфометрической оценки. Оценивалась площадь участков, занимаемых мечеными клетками, которая выражалась в баллах от 1 до 5, а также по интенсивности окрашивания от 1 до 3 баллов. Баллы суммировались. Следующим этапом проводили статистическую обработку полученных результатов и их сопоставление с клиническими данными.
При окрашивании использовали моноклональные антитела, которые характеризуются единообразием в разных партиях. Этот метод имеет значительные преимущества по сравнению с использованием поликлональных антител.
В каждом исследовании ставили положительный и отрицательный контроли.
При ИГХ-исследовании проводили оценку биологических характеристик лимфоцитов и их субпопуляций в небных миндалинах, уровень их пролиферативной активности и апоптоза, а также элементов микроокружения (табл.).
Таблица. Используемые моноклональные иммуногистохимические антитела и маркируемые объекты
| Название маркера | Показатель |
| Ki-67 | Белок клеточной пролиферации |
| Вcl-2 | Маркер антиапоптотической активности |
| Каспаза-3 | Маркер апоптотической активности |
| CD-4 | Маркер Т-лимфоцитов, хелперов |
| CD-19 | Маркер В-лимфоцитов |
| CD-20 | Маркер про-В-лимфоцитов |
Результаты исследования
Результаты, полученные в первой группе (контроль). Маркирование на Ki-67 по их локализации в лимфоидных узелках было тождественно в обеих небных миндалинах.
Высокую экспрессию в 6-7 баллов при этом отмечали в темных зонах герминативных центров, а умеренную в 4-5 баллов – в светлых и мантийных.
При этом лимфоциты в межфолликулярных пространствах были негативными на исследуемый маркер, за исключением единичных, диффузно расположенных клеток.
- При проведении реакции на выявление белка Вcl-2 окрашенные клетки регистрировались только в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидных фолликулов (2-3 балла) при отсутствии окрашивания в герминативном центре.
- Слабую ИГХ-реакцию в 2-3 балла визуализировали на каспазу-3 в герминативном центре и мантийных зонах лимфоидных фолликулов.
- Низкую экспрессию CD4 в 2-3 балла отмечали в лимфоцитах герминативного центра лимфоидных фолликулов.
- CD19 экспрессировались лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов в 3-4 балла.
- При исследовании с используемыми антителами к CD20 отмечали слабое, в 1-2 балла, окрашивание клеток герминативного центра лимфоидных фолликулов.
Результаты, полученные во второй группе (экспериментальной). Маркирование на Ki-67 в лимфоидных узелках демонстрировало умеренную экспрессию в 3-4 балла в лимфоцитах герминативных центров лимфоидных фолликулов.
- Умеренную положительную реакцию на Вcl-2 в 3-4 балла отмечали только в мантийной зоне лимфоидных фолликулов.
- Маркирование на выявление каспазы-3 положительно в герминативном центре и мантийных зонах лимфоидных фолликулов в 5-6 баллов.
- CD4 экспрессировались главным образом клетками герминативного центра в 6-7 баллов и в меньшей степени лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов в 4-5 баллов.
- CD19 экспрессировались в 3-4 балла лимфоцитами мантийной зоны лимфоидных фолликулов.
При исследовании с использованием антител к CD20 отмечалось выраженное окрашивание в 7-8 баллов светлой зоны герминативного центра лимфоидных фолликулов. Кроме того, высокую экспрессию наблюдали в единичных лимфоцитах многослойного плоского неороговевающего эпителия крипт.
Анализ полученных результатов. Высокие значения индекса пролиферации (Ki-67) лимфоцитов указывают на выраженную митотическую активность (87,0 ± 0,34%, р < 0,01) в образцах ткани миндалин, полученных от пациентов контрольной группы, и снижение данного показателя почти в два раза при ХТ (41,0 ± 0,1%, р < 0,01).
- Анализ маркирования на Bcl-2 свидетельствовал о том, что антиапоптотическая активность превалирует в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидных фолликулов у пациентов 2-й группы (43,2 ± 0,44%, р < 0,01) по сравнению с группой контроля (21,0 ± 0,1%, р < 0,01).
- Показатель фазы терминации запрограммированной гибели клеток (каспаза-3) наиболее интенсивно демонстрировали лимфоциты при ХТ (53,1 ± 0,1%, р < 0,01) в отличие от клеток биоматериала, полученного от пациентов контрольной группы (26,2 ± 0,3%, р < 0,01).
- Количество Т-лимфоцитов-хелперов было значительно выше у пациентов с ХТ по сравнению с контролем (62,2 ± 0,3 и 28,1 ± 0,1% соответственно, р < 0,01).
- Доля В-лимфоцитов в биоматериале, полученном от пациентов, оказалась в обеих группах практически на одинаковом уровне (вторая группа — 38,4 ± 0,1%; контроль — 42,5 ± 0,2%, р < 0,01).
Количество В-лимфоцитов (лимфобластов), согласно маркированию на CD-20, было повышено у пациентов второй группы (78,0 ± 0,14%, р < 0,01) по сравнению с первой контрольной (44,0 ± 0,21%, р < 0,01). Это указывает на интенсификацию лимфоцитопоэза на территории, занимаемой лимфоидными фолликулами, а также процессов дифференцировки и пролиферации в условиях антигенной стимуляции.
Полученные данные свидетельствует о выраженном изменении цитоархитектоники небных миндалин при ХТ ТАФ II. Значительно снижается иммунокомпетентная и барьерная функции, что приводит к формированию в миндалине очага хронической инфекции.
При сопоставлении данных, полученных путем иммуногистохимического исследования, с клинической картиной заболевания и соответствующей лечебной тактикой, применяемой согласно классификации ХТ по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну, наглядно видно, что хирургическое лечение является наиболее обоснованным при ХТ ТАФ II.
Список литературы
- Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2013;78(3):8-11. Режим доступа: https://www.mediasphera. ru/issues/vestnik-otorinolaringolog ii/2013/3/030042-4668201332.
- Bhattachatyya N., Kepnes L.J. Economic Benefit of Tonsillectomy in Adults with Chronic Tonsillitis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2002;111(11):983-988. https://doi.org/10.1177/000348940211101106.
- Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева О.А. Патогенетические особенности формирования хронической тонзиллярной патологии. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):30-33. https://doi.org/10.17116/otorino201883230-33.
- Преображенкский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит, сопряженные с ними общие заболевания. М.: Медицина; 1970.
Загрузка...
